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Transplantate
Nachdem man Ende des 20. Jahrhunderts mit künstlichen Kreuzbändern experimentierte und feststellte, dass dieses Vorgehen keine gute Wahl darstellt, bleibt bis heute die Verwendung sogenannter Autolog-Transplantate das Standardmaterial. Dazu nutzt man vorrangig Muskelsehnen wie die des Semitendinosus/Gracilis, Quadrizeps oder das Ligamentum patellae. Diese Ersatzmaterialien werden – anders als bei Transplantationen üblich – ohne direkte Wiederherstellung der vaskulären und neurologischen Versorgung „eingebaut“. Man stopft sie sozusagen stumpf in den Knochen und spaxt sie fest.
Der Umbau
Dieses Vorgehen – ohne Blut- und Nervenverbindung – führt unter anderem dazu, dass das Transplantat durch den Organismus zunächst als Fremdkörper wahrgenommen wird. Dabei ist es von Vorteil, dass Sehnen- und Bandgewebe ohnehin nur minimal durchblutet ist; wodurch das Material nicht direkt „abstirbt“. Dennoch kommt es in den ersten Wochen zu einer gewissen Abstoßungsreaktion, sodass die Belastbarkeit des Transplantats massiv nachlässt. Glücklicherweise sind die Implantate beim Einbau stabiler als ein gesundes originales Kreuzband. Außerdem wird das Kreuzband nur beim „Stoppen aus vollem Lauf“ überhaupt an seine Belastungsgrenzen gebracht. Daten zeigen, dass selbst eine Landung mit beiden Beinen bei einem Sprung von einem 60 Zentimeter hohem Kasten nur einen Bruchteil der Schwerkräfte auf das Kreuzband bringt, die es maximal aushalten kann.
Frisch nach der Operation ist die kritischste Schwachstelle der Verschraubungspunkt an der Tibia. In den ersten Wochen stabilisieren sich die Knochenanker, während das Band selbst schwächer wird. Nach der aktuellen Datenlage geht man davon aus, dass sich das Transplantat bis zur achten Woche abbaut und erst dann wieder zunehmend stabiler wird. Diesen zweiten Abschnitt nennt man Ligamentisierung.
Praktische Bedeutung
Um eine adäquate Ligamentisierung zu erreichen ist die Revaskularisierung und Reinnervation des Transplantates maßgeblich. Getreu dem Merksatz „Form follows function (Funktion formt das Organ)“ geht man davon aus, dass die Gestaltung der Rehabilitation einen starken Einfluss darauf hat. Oder anders gesagt: „Wird dem Körper nicht gezeigt, was aus dem ‚Fremdkörper‘ dort im Knie werden soll, baut er es auch nicht dazu um.“ Daher ist eine frühfunktionelle Bewegung und Belastung des betroffenen Beins essenziell. Extern auferlegte Restriktionen wie Teilbelastung und Mobilitätslimitation (nur bis XX Grad) können die Ligamentisierung ausbremsen.
Zwischen der 6. und 8. Woche ist das Transplantat am schwächsten! Je nach Material (Lig. patellae vs. Semitendinosus-/Gracilissehne) geht man von durchschnittlich 80 beziehungsweise 50 Prozent der Zuglastfähigkeit eines gesunden Kreuzbandes aus. Dies entspricht etwa 1.000 bis 1.800 Newton. Die Verschraubungen sind zu diesem Zeitpunkt – bei idealer Reha – voll durchbaut und kein Schwachpunkt mehr.
Doch was bedeutet es, wenn nur noch 1.000 Newton Belastbarkeit vorliegen? Für die Rehabilitation nur, dass ein „Stopp aus vollem Lauf“ weiterhin nicht durchgeführt werden sollte. Bei typischen kontrollierten Rehaübungen braucht man sich keine Sorgen machen, denn die Scherkräfte sind deutlich geringer. Eine Übersicht erstellte dazu Rafael F. Escamilla. So bewirken beispielsweise Kniebeuge und sogar einbeinige Varianten davon ohne Zusatzgewicht gerade einmal 100 bis 150 Newton an Last. Fügt man externe Widerstände hinzu, sinkt die Belastung am Kreuzband sogar auf null.
Fazit
Insgesamt kann man resümieren, dass die Umbaumechanismen des Kreuzbandtransplantats wenig bis keine Einflüsse auf die primäre Rehabilitation haben. Typische Übungen stellen kein Risiko für eine Lockerung oder Reruptur dar. Von zu dynamischen Bewegungen wie beispielsweise Stopps und Sprünge sollte man zumindest im Zeitraum zwischen der 4. und 12. Woche Abstand nehmen.
Wann genau die Ligamentisierung endgültig abgeschlossen ist, ist bisher nicht vollständig geklärt. Die sogenannten Turn-over-Zeiten von Kollagenen nach Bert van Wingerden sind international anerkannt. Schlägt man diesen Maßstab auch auf die Kreuzbandrekonstruktion an, sollte man von einer vollständigen Rekonvaleszenz ab dem 300sten bis 500sten Tag ausgehen.
Ein Return to Sport sollte nach den aktuellen Empfehlungen aus internationalen Leitlinien vor allem anhand der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit entschieden werden. Doch auch bei idealen Werten sollte dies nicht vor dem sechsten bis neunten Monat nach der OP geschehen. Aufgrund der oben genannten Beobachtungen zur Ligamentisierung und bis heute extrem hohen Wiederverletzungsraten wird aktuell zudem intensiv diskutiert, ob diese Empfehlung sogar auf neun bis 12 Monate angehoben werden sollte.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
KreuzbandRupturHeilungRegenerationRehabilitationReturn to Sport
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Stefan Preißler schrieb:
Interessanter Artikel, vielen Dank!
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