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Wir arbeiten sehr Handwerklich,
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ich diese sehr gerne und
großzügig.
30 Tage Urlaub müssen sein, um
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Eine Leistungsgerechte Bezahlung
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abrechnungsfähigen Fortbildungen
u...
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Cross Bracing Protocol
Bei nahezu allen verletzten Geweben besteht die Annahme, dass sie am wahrscheinlichsten fusionieren („zusammenheilen“), wenn sie bestmöglich angenähert werden. Die australischen Sportmediziner Dr. Mervyn Cross und Dr. Tom Cross entwickelten anhand dieser Grundannahme das Cross Bracing Protocol (CBP). Der Kern dieses Ansatzes ist die Schienung (Bracing) des betroffenen Kniegelenks in 90 Grad Flexion für die ersten vier Wochen nach der Ruptur.
Darauf folgt eine progressive Freigabe des Bewegungsausmaßes in der Schiene. Nach 12 Wochen wird die Orthese abgelegt. Während des ganzen Zeitraums wird eine zielorientierte Physiotherapie absolviert. Das vollständige Schema finden Sie hier. Eine eindeutige Datenlage, die die Überlegenheit dieses Vorgehens bestätigt, fehlte bisher. Daher hat das Forschungsteam um Dr. Stephanie R. Filbay eine erste Beobachtungsstudie erstellt und im renommierten British Journal of Sports Medicine veröffentlicht.
Methodik
Es wurden 80 ProbandInnen (39 Prozent Frauen) im alter von 26 +/- 10 Jahren mit akuter Totalruptur des vorderen Kreuzbandes eingeschlossen. Knapp die Hälfte hatte eine begleitende Meniskusverletzung. Der Fokus der Studie lag auf der Spontanheilungsquote. Dementsprechend wurden nach drei und sechs Monaten Kontroll-MRT-Untersuchungen durchgeführt.
Weitere Messpunkte waren die Kniefunktion anhand des Lysholm-Scores, der Lebensqualität (ACL-QOL), Knielaxität (Lachmann-Test) und die Return to Sport Wahrscheinlichkeit erfasst.
Zum Zeitpunkt der dreimonatigen MRT-Kontrolle verweigerten zwei ProbandInnen die Untersuchung. Nach sechs Monaten fielen weitere sechs TeilnehmerInnen aus der Studie, da eine schwanger, drei eine Reruptur und zwei die MRT-Untersuchung verweigerten.
Ergebnisse
Die Ergebnisse zur Spontanheilung sind zunächst beeindruckend. Nach drei Monaten wiesen 70 der 80 (87,5 Prozent) ProbandInnen erste bis deutliche Reorganisationen der Kreuzbandstrukturen im MRT auf. Nach sechs Monaten fiel der Wert auf immer noch bemerkenswerte 66 Personen (82,5 Prozent). Verglichen mit den rund 50 Prozent Selbstheilungsquote aus bisherigen Arbeiten ohne das CBP sind diese Ergebnisse vielversprechend.
Im Anhang 4 der Studie werden die Ergebnisse anhand der Einstufung der Heilungsausprägung (ACLOAS) grafisch dargestellt. Diese Scala besteht aus vier Stufen. Sowohl nach drei als auch sechs Monaten erreichte knapp die Hälfte der ProbandInnen einen Grad 1. Also eine Fusion der Stümpfe mit guter Durchbauung aber Resten von Wundheilungszeichen (Signalanhebungen im MRT). Rund 40 Prozent wiesen erste Heilungstendenzen (Grad 2) auf. Weitere zehn Prozent hatten keine Anzeichen für eine Heilung (Grad 3). Ein vollständig normaler Zustand (Grad 0) des Kreuzbandes stellte sich nach sechs Monaten bei fünf Prozent der PatientInnen ein.
Die allgemeinen Werte zu Funktion, Lebensqualität, Stabilität und Return to Sport Rate waren gut und vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Arbeiten zur konservativen Kreuzbandversorgung. Der Grad der Heilung (ACLOAS) hatte auf den Lysholmscore und ACL-QOL keinen signifikanten Einfluss. Im Lachmann-Test hatten PatientInnen mit einem niedrigeren ACLOAS-Grad seltener Unterschiede im Seitenvergleich. Allerdings waren die ÄrztInnen nicht verblindet und kannten die MRT Ergebnisse möglicherweise bevor sie den Lachmann-Test durchführten. Die Wahrscheinlichkeit nach 12 Monaten in den Sport zurückzukehren war ebenfalls höher wenn das Kreuzband nach drei Monaten bereits „verheilt“ war.
Re-Rupturen und Nebenwirkungen
Insgesamt hatten elf Probanden eine Re-Ruptur innerhalb von einem Jahr. Passt man die Ergebnisse dementsprechend an, kommt es zu einer deutlichen Annäherung an bisherigen Untersuchungen (mit langen Betrachtungszeiträumen) zur konservativen Versorgung ohne die Ruhigstellung in 90 Grad Beugung.
Nachdem zwei TeilnehmerInnen bereits in der zweiten Woche nach Beginn der Schienung eine tiefe Beinvenenthrombose entwickelten – untypisch für eine konservative Kreuzbandversorgung – wurden Heparin-Injektionen zur Thromboseprophylaxe in das CBP mit aufgenommen.
Außerdem klagten die meisten PatientInnen in der ersten Woche über Schmerzen und Schwierigkeiten beim Schlaf aufgrund der Schiene. 11 Probanden entwickelten eine Beugekontraktur von fünf bis 15 Grad. Drei Wochen nach Lösen der 90 Grad Fixation, waren diese durch physiotherapeutische Übungen behoben.
Limitationen
Die größte Limitation dieser Arbeit stellt das Studiendesign dar. Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, fehlte eine Kontrollgruppe, die bis auf die Ruhigstellung in den ersten vier Wochen, dass selbe Rehaprogramm durchlaufen hat. Es ist zwar möglich, die Daten aus anderen wissenschaftlichen Arbeiten zum Vergleich heranzuziehen, die Fehleranfälligkeit ist dabei allerdings deutlich höher als bei der direkten Gegenüberstellung in einer randomisiert kontrollierten Studie (RCT).
Die Datenerhebung wurden im Rahmen der klinischen Praxis durchgeführt. Die Entwickler des Cross Bracing Protocol waren Teil des Forschungsteams. Nach 50 TeilnehmerInnen wurde potenziellen ProbandInnen mit einem Femurabriss vom CBP abgeraten. Seitdem entschied sich die Hälfte der angesprochenen Personen mit dieser Verletzungsart gegen das Protokoll. All dies Faktoren könnten einen sogenannten Selectionbias hervorrufen. Der Gesamtanteil der Patienten mit einem ACLOAS-Grad 1 nach 3 Monaten wäre dadurch möglicherweise geringer gewesen.
Fazit
Frühere Arbeiten zum konservativen Vorgehen ohne die Ruhigstellung in Annährung zeigen ähnliche Werte in der Spontanheilungsquote. Die Funktionsergebnisse sind ebenfalls identisch. Gleichzeitig ist zu bedenken, dass selbst von der dynamischen Schienung nach Verletzungen des vorderen Kreuzbandes zunehmend Abstand genommen wird (siehe hier).
Es bedarf daher einer methodisch hochwertigen RCT um tatsächliche Vergleichswerte zwischen dem Cross-Bracing-Protokoll und der aktuellen Standardversorgung zu erhalten. Bis dahin sollte die Einführung des CBP als neuer Standard nicht erfolgen.
Martin Römhild / physio.de
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