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Die Leitlinie zur „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen*“ ist eine solche Living Guideline. Wir berichteten zuletzt 2021 von dieser, als aus der „klassischen“ (zu dem Zeitpunkt bereits neun Jahre alten) die „lebende“ Version wurde. Nun liegt die dritte Durchsicht (insgesamt achte Version) vor, die eine umfangreiche Neugliederung und viele neue Inhalte beziehungsweise Änderungen der Empfehlungsgrade beinhaltet.
Neue Gliederung betont nicht-medikamentöse konservative Therapie
Die AutorInnen der Leitlinie entschieden sich ganz bewusst für eine nahezu komplette Neustrukturierung des Aufbaus der Leitlinie. Dies begründen sie vor allem mit der Wichtigkeit der konservativen Therapie. Als völlig neues Kapitel (C) wurde beispielsweise das Lebensstil-Management aufgenommen. Neben der Ernährung finden sich unter diesem Abschnitt sehr viele Maßnahmen aus dem Heilmittelbereich. Ebenso wurde die patientenzentrierte Kommunikation (Kapitel H) hinzugefügt.
Aufgrund neuer Evidenz sind die Empfehlungen für Hochintensives-Intervalltraining und Beckenbodentraining ausgeweitet und geändert worden. Außerdem werden nun die nicht-medikamentösen konservativen Maßnahmen zur Therapie der Symptome differenzierter dargestellt.
„[Für] die symptombezogene Behandlung […] stehen nicht nur medikamentöse, sondern vor allem auch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie z B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, […] zur Verfügung.“
Empfehlungen auf einem Blick
Das 263 Seiten lange Dokument enthält eine Vielzahl von Themengebieten, Behandlungsmethoden und natürlich einer erdrückenden Menge an Evidenz. Wir versuchen in diesem Beitrag einen kurzen Überblick über die wesentlichen Therapiestrategien aus der Heilmittelbranche zu geben, ohne zu stark zu simplifizieren. Themengebiete wie ärztliche Diagnostik und Therapiemaßnahmen werden daher nicht aufgegriffen.
SOLL – absolut empfohlen
Therapieziele sollen auf partizipative (alltagsbezogene Teilhabe) ausgerichtet sein. Dabei sollen bio-psycho-soziale Ansätze (siehe ICF) berücksichtigt werden. Bei Vorliegen von Spastiken ist die aktive Physiotherapie im Sinne von Kraft- und Ausdauertraining der spastischen Muskulatur das zentrale Element. Diese sollte (je nach individueller Situation) 2 bis 3-mal pro Woche zuzüglich täglicher Eigenübung durchgeführt werden und immer funktionell, ziel- und alltagsorientiert ausgestaltet sein.
Zur Verbesserung und Erhalt der Mobilität soll regelmäßig therapeutisch angeleitetes Gangtraining stattfinden. „Therapeutisch angeleitet“ inkludiert auch das Eigentraining, zu dem die PatientInnen vormals angeleitet wurden.
Zur Therapie von Tremor und Ataxie sollen primär nicht-medikamentöse konservative Behandlungen eingesetzt werden. Die Physiotherapie soll unter diesem Aspekt aktiv und alltagsbezogen mit Fokus auf die Koordination umsetzt werden. Gleiches gilt für die Ergotherapie. Nur hier entsprechend unter Einbezug der tatsächlichen Alltagssituation wie Essen, Trinken und Handybedienung.
Bei beeinträchtigender Fatigue sollen Schulungen zum Energiemanagement, kognitive Verhaltenstherapie, Achtsamkeits- und Aufmerksamkeitstraining angeboten werden. Außerdem sollen die langfristig positiven Effekte und Ungefährlichkeit von körperlichem (Kraft- und Ausdauer-) Training auf Fatigue, Depressionen und das „Uhthoff-Phänomen“ betont werden.
Bei kognitiven Einschränkungen nimmt die Ergotherapie einen besonderen Stellenwert ein. Mehr als eine ganze Seite (S. 114) der Leitlinie widmet sich allein diesem Thema. Ebenso wird der gynäkologische Bereich intensiv aufgearbeitet. Dazu zählen sowohl die Behandlung bei Störungen der Sexual- als auch Blasen- und Darmfunktion.
Bei Sprach- und Sprechstörungen sollen logopädische Therapien wie Übungsbehandlungen und Kompensationsstrategien durchgeführt werden. Eine der am besten untersuchten Strategien ist dabei die Lee-Silverman-Voice-Therapie (LSVT-LOUD). Bei Dysphagie soll ebenfalls symptombezogene Logopädie erfolgen.
SOLLTE – Wenn-dann-Empfehlung
Bei schwer Betroffenen (EDSS – Expanded Disability Status Scale > 6) sollte (roboter)assistiertes Gangtraining eingesetzt werden. Zur Verbesserung des Gleichgewichts sollte spezielles Gleichgewichtstraining durchgeführt werden.
Bei vorliegender Fußheberschwäche sind myoelektrische Orthesen mit funktionelle Elektrostimulation (FES) einer klassischen Orthese vorzuziehen.
Zur Sturzprävention sollten physiotherapeutische und Virtuelle Realität (VR)-Techniken eingesetzt werden; zum einen, um „sicheres Stürzen“ zu lernen und zum anderen um die Kraft und Koordination zu verbessern mit dem Ziel, Stürze zu vermeiden.
Bei MS-bedingten Schmerzen wie Extremitäten-, Kopfschmerzen und Trigeminusneuralgie sollten neben der medikamentösen Versorgung auch Maßnahmen der Heilmittelerbringer zum Therapiekonzept gehören. Hier verweisen die AutorInnen auf die entsprechenden Leitlinien, die wiederum von kurzfristigen neuromodulativen Maßnahmen (Massagen, Manuelle Therapie,…) abraten. Im Fokus steht Graded Motor Imagery, wie beispielsweise Spiegeltherapie.
KANN – „(ste) machen, kannste aber auch lassen“
Beim Gleichgewichtstraining kann Virtuelle Realität ergänzend eingesetzt werden. Zur Steigerung der körperlichen Aktivität im Alltag können telerehabilitative Maßnahmen additiv genutzt werden.
SOLL NICHT – „verboten“
Konventionelle (in Deutschland noch als Standard angesetzte) Interventionsformen wie NDT-Bobath, PNF oder Vojta sollen nicht mehr eingesetzt werden. Reines aufgabenorientiertes intensives Training ist zu bevorzugen. Alleiniges Bewegungsvorstellungstraining (Motor Imagery) sowie Ganzkörpervibrationen (Whole-Body-Vibration) werden nicht empfohlen.
Lebensstil und MS
Einige der wichtigsten Elemente, um die Lebensqualität der Betroffenen langfristig hochzuhalten und frühzeitige Hilfs- und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, ist körperliche Aktivität, Sport und Training. Auffällig ist, dass viele PatientInnen deutlich stärker eingeschränkt sind, als es die Ausprägung der Erkrankung notwendig macht. Dies ist meist auf einen schlechten Trainingszustand aufgrund unzureichender körperlicher Aktivität zurückzuführen.
Die Diagnose ist häufig ein massiver emotionaler (psychosozialer) Einschnitt für die Betroffenen und ihre Angehörigen. Dies führt nicht selten zu einer zusätzlichen Reduktion der körperlichen Aktivität. Daher sollen Personen nach der Diagnosestellung schnellstmöglich beraten werden (patientenzentrierte Kommunikation).
Für MS-PatientInnen gilt: „Je mehr, desto besser“. Es gibt kein Zuviel. Jede körperliche Aktivität hilft das Fortschreiten der Erkrankung selbst (neurogene Degeneration) und vor allem die damit verbundenen funktionelle Einschränkung auszubremsen.
Bei leichter bis moderater Ausprägung (EDSS 0 - 6,5) sollen, wenn möglich, die allgemeinen Empfehlungen der WHO zur alltäglichen Aktivität genutzt werden. Liegen bereits Fatigue-Phänomene vor, kann Hoch-Intensives-Intervalltraining (HIIT) als Ersatz für intensives Ausdauertraining genutzt werden. Sind die PatientInnen schon stärker betroffen (EDSS 7.0) sollte sich immer so nah wie möglich an die WHO-Empfehlungen angenähert werden. Hier kann das Verteilen der Trainings auf Intervalle oder über den Tag hinweg besonders von Vorteil sein.
Neben der Ernährung empfiehlt es sich, die Gewichtskontrolle ebenfalls über die körperliche Aktivität zu gestalten. Die Evidenz zeigt, dass sowohl für eine Erstausprägung als auch den Krankheitsverlauf ein höherer Körperfettanteil starke Auswirkungen haben kann.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
* MOG-IgG: Erkrankungen bei denen Antikörper gegen das Myelinscheidenprotein Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein gebildet werden
MSLeitliniePhysiotherapieHochintensivBeckenbodenTrainingErgotherapieLogopädieBobathVojta
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pt ani schrieb:
Danke, schöne Zusammenfassung.
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