Als moderne Ergo- und
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in Monheim am Rhein suchen wir
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Physiotherapeuten, die ihre
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Dennoch existierte bisher keine deutschsprachige Leitlinie zur Rehabilitation dieser vulnerablen Gruppe.
Diese Lücke wurde nun mittels einer S3-Leitlinie geschlossen.
Wie und was genau drin steht, lesen Sie in unserem heutigen Artikel.
Schwere Bewusstseinsstörungen
Schwere akute Hirnschädigungen führen häufig zu Bewusstseinsstörungen. Die ausgeprägteste Form stellt das Koma dar. Aber auch das Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW) und das Syndrom minimalen Bewusstseins (SMB) gehören zu diesem Spektrum. Die Prävalenz in westlichen Industrieländern beträgt 0,2-6,1/100.000 EinwohnerInnen. Die häufigste Ursache ist die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, gefolgt vom Schlaganfall und Schädel-Hirn-Trauma.
Prognose
Das Durchschnittsalter der betroffenen Personen liegt zwischen 49 bis 57 Jahren und etwa zwei Drittel sind Männer. Die kritischste Phase der schweren Bewusstseinsstörungen ist das erste halbe Jahr. In dieser Periode versterben 10 bis 25 Prozent der PatientInnen. Ist dieser Zeitraum überwunden, liegt die Zwei-Jahres-Überlebenschance bei 61 Prozent.
Innerhalb des ersten Jahres überwindet fast die Hälfte der PatientInnen die DoC und erlangt wieder ein normalisiertes Bewusstsein. Ein jüngeres Alter, eine traumatische Ursache der Hirnschädigung und minimale Bewusstseinsaktivität sind Einflussfaktoren, die eine positive Prognose begünstigen.
Allgemeine Empfehlungen
Allem voran sollte der vorausverfügte oder mutmaßliche Wille der betroffenen Person in Bezug auf bewusstseinssteigernde Behandlungsformen samt ihrer Alternativen sorgfältig und möglichst im Kontext mit den Angehörigen ermittelt werden. Dieser Gesprächsprozess stellt die Richtschnur für die stellvertretenden Entscheidungen dar.
PatientInnen mit DoC aufgrund akuter Hirnschädigung sollten eine multiprofessionelle neurologische Reha erhalten. Dabei sollte der möglicherweise langfristige Bedarf (Monate bis Jahre nach dem Indexereignis) berücksichtigt werden. Neben einer ausreichend langen primären stationären Rehabilitation sollten auch im chronischen Verlauf Behandlungen angeboten werden.
Therapeutische Versorgung
Vertikalisierung, zum Beispiel mithilfe eines Kipptisches, sollte regelmäßig durchgeführt werden, um den Bewusstseinszustand zu verbessern. Ebenso sollten multisensorische Stimulationen zum Einsatz kommen, um die Reaktivität auf Umwelteinflüsse zu verstärken. Dazu gehören beispielsweise auditive Reize und Musiktherapie.
Die gewählten Stimuli sollten einen hohen emotionalen und autobiografischen Bezug haben. Beispielsweise zeigte die Verwendung von Lieblingsmusik im Vergleich zu anderen musikähnlichen Geräuschen deutlich stärkere Reaktionen im Elektroenzephalogramm (EEG). Auch sechs Monate nach diesen Anwendungen wiesen die Personen signifikante Verhaltensverbesserungen wie Blickfixation oder Kommunikation auf.
Ein besonders wirksames Verfahren scheint hierbei auch das Familiar Auditory Sensory Training (FAST) zu sein. Hierbei werden den PatientInnen mehrfach täglich persönliche zehnminütige Geschichten vorgespielt. Idealerweise lesen vertraute Personen diese Erzählungen ein.
Die Datenlage
Insgesamt ist die Datenlage durchwachsen. Es fehlt zu vielen Fragestellungen an ausreichend qualitativen Studien. So herrscht zur Empfehlung der multiprofessionellen Versorgung zwar ein starker Konsens, doch eine entsprechende Evidenz liegt diesbezüglich nicht vor. Für die Musiktherapie und auditive Stimulation existieren hingegen Daten mit moderatem Evidenzlevel.
Nicht-Empfehlungen
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation kann aufgrund moderater Evidenz gegen dieses Verfahren bei PatientInnen mit DoC nicht empfohlen werden. Wegen fehlender oder widersprüchlicher Datenlage kann keine Empfehlung für verschiedene Arten der spinalen oder peripheren Nervenstimulation gegeben werden. Auch transkranielle Stoßwellentherapie, Laserbehandlung und Akupunktur konnte bisher keine Wirksamkeit aufweisen.
Viele offene Fragen
Die AutorInnen führen abschließend eine Liste der offenen Fragen und Wissenslücken auf und verweisen dabei auf die Notwendigkeit weiterführender Forschung. Darunter die wohl wichtigste Überlegung, inwieweit Kombinationen der evidenzbasierten Maßnahmen einen größeren Nutzen als Einzelmaßnahmen oder zu einer Nicht-Behandlung bieten könnten. Aber auch zu den bereits in die Leitlinie aufgenommenen Empfehlungen fehlt es noch an qualitativ hochwertigen wissenschaftlichen Daten.
Living Guideline
Üblicherweise werden Leitlinien für einen Gültigkeitszeitraum von etwa fünf Jahren veröffentlicht. Aufgrund der bisher noch lückenhaften Abdeckung wissenschaftlicher Erkenntnisse hat sich die Forschungsgruppe dazu entschlossen, eine „Lebende Leitlinie“ (Living Guideline) zu erstellen. Diese hat die Besonderheit, dass sie jährlich überprüft und regelmäßig ergänzt und aktualisiert wird.
Martin Römhild / physio.de
WachkomaNeurologieSchädel-Hirn-TraumaLeitlinie
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