News - Private Krankenversicherung kann Kostenerstattung von Heilmitteln ablehnen

Private Krankenversicherung kann Kostenerstattung von Heilmitteln ablehnen

Bundesgericht: Tarifbedingungen dürfen logopädische Behandlungen durch nichtärztliche Therapeuten ausschließen.

07.01.2005 • 0 Kommentare

Wie so oft, im Kleingedruckten steckt Brisantes. Eine private Krankenversicherung darf in ihren Versicherungsbedingungen Leistungen begrenzen. Der Bundesgerichtshof in Karlsruhe billigte in einem gerade veröffentlichten Urteil den Ausschluss für nicht von Ärzten durchgeführten Stimm- Sprech- und Sprachübungsbehandlungen.

Dem an einer hyperfunktionellen Dysphonie leidenden Privatversicherten verordnete ein Phoniater eine sprachtherapeutische Behandlung. Die Therapie war erfolgreich und die Therapeutin, eine Schlaffhorst-Andersen-Sprachlehrerin, berechnete für ihre Dienste dem frisch Gesundeten 2.500 DM. Die Krankenkasse des Patienten lehnte die Kostenübernahme ab. Der Versicherte klagte. Ging es in der ersten Instanz vor dem Landgericht Hamburg noch um die Frage, ob die Therapie von einer Logopädin erbracht werden müsse, um erstattungswürdig zu sein, beschäftigte sich die Revisionsverhandlung vor dem Bundesgericht mit Grundsätzlicherem.

Egal welcher nichtärztliche Therapeut die Behandlung ausgeführt hat, die private Kasse müsse nicht zahlen, befanden die Karlsruher Richter. Denn die Bedingungen für den von dem Versicherten gewählten Tarif beschränken die Erstattungsfähigkeit von Heilmittelkosten auf Masseure, medizinische Bademeister und Krankengymnasten. Für Stimm- Sprech- und Sprachübungsbehandlungen aber sehen die Tarifbedingungen nur die Erstattungsmöglichkeit für Leistungen von ärztlichen Behandlern vor. Das Vertragsrecht überlasse es den Vertragspartnern, was sie vereinbaren. Wer sich für eine Versicherung interessiere, könne unter den verschiedenen Tarifoptionen auswählen, welche Leistungen er zu welchen Konditionen haben möchte.

Die im vorliegenden Fall vereinbarte Ausschlussklausel sei auch nicht als Überrumpelung des Versicherten zu werten. Er müsse damit rechnen, dass ein umfangreiches Leistungsangebot in den Tarifbedingungen näher erläutert wird und auch Einschränkungen nicht ausschließt. Dies sei nicht ungewöhnlich. „Vernünftigerweise“ könne man nicht einfach annehmen, die „Aufwendungen für jedweden Behandler“ würden ersetzt.

Da nicht bestimmte Therapiemethoden vom Leistungsumfang ausgeschlossen, sondern lediglich die Behandlung auf niedergelassene Ärzte beschränkt sei, bliebe auch der Versicherungszweck unangetastet. Denn die Kostenübernahme für „medizinisch notwendige ärztliche Behandlungen“ sei ja gewährleistet, urteilten die Bundesrichter.

Peter Appuhn
physio.de

Baden Württemberg

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