News - Upcoding durch Krankenkassen

Betrug?

Upcoding durch Krankenkassen

Unlautere Praktiken zur Verbesserung der Finanzlage

21.09.2026 • 0 Kommentare

Gesetzliche Krankenkassen sind dazu verpflichtet, jede interessierte Person aufzunehmen. Ein Mitgliedsantrag darf nahezu nie abgelehnt werden. Da sich dadurch ein Ungleichgewicht der Einkommensstruktur und der Krankheitslast in der Mitgliederschaft der Kassen ergeben könnte, gibt es verschiedene Mechanismen, die die Gelder fair verteilen sollen.

Ein Instrument ist der Morbiditäts-Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Er dient dem finanziellen Ausgleich der Krankheitslast der Versicherten und soll die Mitgliederstruktur von den Einnahmen der Kassen entkoppeln. Hat beispielsweise eine Krankenkasse überdurchschnittlich viele schwerst- oder mehrfacherkrankte Mitglieder, dann erhält sie mehr Zuschüsse aus dem RSA als eine GKV mit einer geringeren Zahl multimorbider Mitglieder. Es handelt sich dabei um jährliche Transfersummen von mehr als 275 Milliarden Euro. Dies entspricht rund 80 Prozent der Gesamteinnahmen der gesetzlichen Krankenkassen.

Doch wie in jedem Finanzsystem versuchen sich einige Protagonisten stärker an solchen Geldtöpfen zu bedienen als gerechtfertigt. Ein Hebel, um dies zu erreichen, ist das sogenannte Upcoding – Menschen werden auf dem Papier kränker gemacht, als sie es tatsächlich sind, um mehr Zuschuss aus dem RSA abzukassieren.

Gegen dieses Vorgehen etlicher Krankenkassen wird seit Jahren gekämpft. Doch angesichts der aktuellen Zahlen des BAS-Reportes 2025 – der Bericht des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS) – scheinen die Waffen, die den Behörden zur Verfügung stehen, nur Schreckschusspistolen zu sein.

Auffälligkeiten
Das BAS prüft seit 2020 rückwirkend die von den Krankenkassen eingereichten Morbiditätsdaten auf Auffälligkeiten. Im aktuellen Report wurde von den Ergebnissen der Begutachtung des Jahres 2017 berichtet. Bei 16 Krankenkassen wurden statistisch auffällige Werte festgestellt und das BAS leitete Einzelfallprüfungen ein. Bei keinem der eingeleiteten Verfahren konnten Korrekturbeträge erhoben werden.

In den sogenannten anlassbezogenen Prüfungen wurden ferner 25 Korrekturbescheide ausgestellt. Zu solchen Verfahren kommt es, wenn beispielsweise Krankenkassen rechtswidrig auf die Diagnosestellung von ÄrztInnen einwirken. Die Forderungen beliefen sich auf 8,8 Millionen Euro.

Rechtliche Hürden
Im Oktober 2025 entschied das Landessozialgericht NRW zugunsten des BAS. Konkret wurden die sogenannte HzV-Chronikerpauschalen und das Upcoding der Morbiditätsdaten als rechtswidrig eingestuft. Zudem sprach das Gericht dem BAS die Prüfbefugnis zu.

Allerdings wurde diese Entscheidung auf den Zeitraum nach Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) am 11.04.2017 beschränkt. Dagegen legte das BAS Widerspruch ein – das Verfahren läuft.

Der Präsident des BAS weist im Report außerdem auf die massiven bürokratischen Hürden hin, die es den Behörden nahezu unmöglich machen, adäquat zu arbeiten und entsprechende Rückzahlungen in die Wege zu leiten.

Der Tropfen auf den heißen Stein
Gegenüber der ÄrzteZeitung berichtete BAS-Präsident Markus Algermissen, dass in den letzten fünf Jahren 453 Millionen Euro durch die Prüfverfahren zurückgefordert wurden. Eine mickrige Summe, wenn man das ausgezahlte Gesamtvolumen betrachtet. Im genannten Zeitraum wurden rund 1,2 Billionen Euro aus dem Morbi-RSA an die Kassen transferiert.

Weitere unlautere Praktiken
Wie vielen therapeutischen Praxen bekannt ist, versuchen einige gesetzliche Krankenkassen aufgrund vermeintlicher Formfehler Gelder zurückzuhalten. Diese Strategie der unrechtmäßigen Absetzungen findet allerdings nicht nur bei HeilmittelerbringerInnen statt. Die Kassen stoppen beispielsweise auch Krankengeldzahlungen aufgrund angeblicher Formfehler im ärztlichen Attest. Der Prüfdienst der Kranken- und Pflegeversicherung (PDK) stellte bei einer Krankenkasse sage und schreibe 550 solcher Fälle fest. Daraufhin mussten rund 263.000 Euro Krankengeld an die Betroffenen nachgezahlt werden. Bei weiteren Kostenträgern laufen entsprechende Verfahren.

Fazit
Wo es was zu holen gibt, finden sich immer Menschen, die mehr herauszuholen wollen, als ihnen zusteht. Durch das gezielte Einwirken auf ÄrztInnen versuchen Krankenkassen ihre Versicherten kränker zu rechnen. Zudem scheinen einige Protagonisten „geschönte“ Zahlen an den Morbi-RSA zu melden. Das BAS und seine untergeordneten Instanzen sind nahezu machtlos dagegen. Es bleibt zu hoffen, dass dies durch den Rechtsentscheid im vergangenen Herbst zukünftig besser funktioniert.

Martin Römhild M.Sc. / physio.de

Mehr Lesen über

upcoding Krankenkassen GKV Betrug BAS HHVG

Isny im Allgäu

Das könnte Sie auch interessieren