O.P.T. - wir sind eine Praxis für
Osteopathie, Physiotherapie und
Training in Schondorf am Ammersee
mit modernster Ausstattung, hellen
Praxisräumen sowie einem
funktionellen Trainingsbereich.
Unser oberstes Ziel ist es, die
Gesundheit sowie die
Lebensqualität unserer Patienten
zu verbessern und diesen Erfolg
langfristig zu erhalten.
Wir freuen uns auf deine Bewerbung.
Leander Obermeier und Fabian Klingl
O.P.T. – Osteopathie "·
Physiotherapie "· Training
(opt-therapie.de)
Osteopathie, Physiotherapie und
Training in Schondorf am Ammersee
mit modernster Ausstattung, hellen
Praxisräumen sowie einem
funktionellen Trainingsbereich.
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Leander Obermeier und Fabian Klingl
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Physiotherapie "· Training
(opt-therapie.de)
Die Lösung: Zunächst konservativ versorgen und bei unzureichenden Fortschritten chirurgisch korrigieren.
Diagnostik
Der Kern der neuen S2k-Leitlinie bezieht sich primär auf die symptomatischen Rotatorenmanschettenrupturen. Als Basisdiagnostik kann eine Röntgenaufnahme in drei Ebenen erwogen werden. Die Sonografie kann ebenfalls in Betracht kommen. Diese ist gegenüber einem MRT potenziell gleichwertig, bedarf aber entsprechender Kompetenzen der UntersucherInnen. Den Goldstandard (soll) stellt jedoch das MRT dar, da die Fehleranfälligkeit durch UntersucherInnen geringer ist. Liegen Kontraindikationen für ein MRT vor, empfiehlt sich der Besuch bei einem/einer ExpertIn für Sonografie der Schulter. Der Einsatz von Kontrastmitteln kann in Einzelfällen erwogen werden. Wenn ein MRT durchgeführt wird, sollte die Sagittalebene so weit wie möglich nach medial abgebildet werden, um Muskelatrophien zu beurteilen. Dies kann helfen, zwischen „symptomatischer RMR“ und allgemeinen Schulterschmerz mit Zufallsfund der Ruptur zu unterscheiden.
Therapie
Medikamente
Als medikamentöse Behandlung werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) – z. B. Ibu, Diclo, Voltaren – zur Schmerzlinderung und Entzündungsreduktion empfohlen. Zu bedenken sind hier im Besonderen mögliche kardiovaskuläre und gastrointestinale Kontraindikationen.
Physiotherapie
„Die Physiotherapie [und Eigenübungen] stellen die Basis der konservativen Behandlung […] dar. Ziel ist es, durch gezielte [aktive] Übungen die Mobilität, Kraft und Propriozeption zu verbessern.“
Infiltrationen
Eine lokale Injektion mit Kortisonpräparaten wird eher nicht (kann) empfohlen, da sie zwar kurzfristige zur Schmerzlinderung führen, doch langfristig die Sehnenstruktur schädigen kann. Plättchenreiches Plasma (Platelet-Rich Plasma – PRP) zeigt keine Vorteile gegenüber Kortison. Zur Stammzellinfiltration fehlt es an belastbaren Studien, weshalb dieser Ansatz als experimentell eingestuft wird.
Nachbehandlung
Ist eine operative Versorgung nicht zu vermeiden, beginnt die Behandlung mit passiven und schrittweise aktiven Bewegungsübungen. Ein gezielter, gleichmäßig progressiver Trainingsaufbau soll allein oder in Kombination mit Eigenübungsprogrammen durchgeführt werden. In der frühen Nachbehandlungsphase kann eine CPM (Continuous Passive Movement – Bewegungsschiene) sowie Kryotherapie und TENS eingesetzt werden.
Etwas widersprüchlich klingt der Konsens zur Immobilisation. Einleitend heißt es: „Die Wahl der Orthese […] und frühe limitierte postoperative Mobilisation hat keinen negativen Einfluss auf die Einheilungsrate im Vergleich zur vollständigen Immobilisation.“ Dennoch wird anschließend eine Immobilisation durch Tragen der verschriebenen Orthese für drei bis 6 Wochen mit „soll“ empfohlen.
Ähnliches findet sich bei der Manuellen Therapie. Die zitierte Literatur zeigt klar keine Überlegenheit durch den Einsatz manueller Techniken. Dennoch erhält sie die zweithöchste (sollte) Empfehlung.
Operative Therapie
Bei degenerativen Läsionen – also im üblichen Altersverlauf ohne erkennbares Trauma – ist die chirurgische Rekonstruktion kein regulärer Eingriff. Er sollte in der Regel frühestens nach Versagen der konservativen (aktiven) Physiotherapie mit Eigenübungsprogrammen erfolgen. Bei fortgeschrittenem PatientInnenalter ist die Rerupturwahrscheinlichkeit hoch, weshalb hier die operative Versorgung im besonderen Maße kritisch betrachtet werden sollte. Eine operative Therapie bei asymptomatischen Rotatorenmanschättenläsionen soll nicht durchgeführt werden.
Bei akuten (traumatischen) Läsionen liegen aktuell keine qualitativ hochwertigen Studien zum OP-Zeitpunkt vor. Der Konsens des Leitliniengremiums lautet dennoch, diese „sollen zeitnah versorgt werden, da eine verzögerte Rekonstruktion […] zu Sehnenretraktionen, fettiger Degeneration und Atrophie […] führt.“ Außerdem bestünde bei schnellem Handeln die Chance, „gesünderes Gewebe mit besserem Heilungspotenzial […] vorzufinden.“
Ist die OP nicht vermeidbar, ist eine minimalinvasive (arthroskopische) Operationstechnik die empfohlene (soll) Herangehensweise. Diese zeigt gegenüber offenen oder Mini-Open Techniken gleich gute Ergebnisse bei gleichzeitig geringerem Schmerzniveau und signifikant niedrigerer Komplikationsrate.
Die Leitlinie betont die Aufklärung der PatientInnen also besonders wichtig. Dabei liegt der Fokus auf der Risiko-Nutzen-Abwägung der verschiedenen Versorgungsvarianten. Die konservative Therapie hat gute Erfolgsquoten, wenn sie aktiv, intensiv und progressiv mit viel Eigeninitiative der Betroffenen umgesetzt wird. Gleichzeitig sind Komplikationen hier nahezu ausgeschlossen. Demgegenüber bestehen viele Risiken bei dem operativen Vorgehen. Dazu zählen im Allgemeinen Nerven- und Gefäßverletzungen sowie Wundheilungsstörungen, Infektionen sowie Thrombosen. Außerdem besteht eine Wahrscheinlichkeit von zehn bis 94 Prozent (altersabhängig), dass die Rekonstruktion rerupturiert. Auch Knorpelschäden und die Entwicklung einer Frozen shoulder können vorkommen.
Fazit
Wie bei vielen anderen muskuloskelettalen Krankheitsbildern gilt „konservativ vor operativ“ auch für die Rotatorenmanschettenruptur. Die Limitation der Leitlinie liegt im Besonderen in dem „k“ für Konsens. Einige Aussagen/Empfehlungen – wie entsprechend oben beschrieben – sind widersprüchlich gegenüber der zitierten Literatur.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
PS: Die Empfehlungsgrade in Leitlinien lauten:
- • soll: absolut empfohlen – muss jede/r bekommen
PPS: Die Einteilung der Leitlinien von S1 über S2k bis S3 finden Sie hier.• sollte: moderat empfohlen – für die Mehrheit sinnvoll
• kann: neutral – nur bei seltenen Einzelfällen nötig
• sollte nicht: nicht empfohlen – nur in absoluten Einzelfällen erlaubt
• soll nicht: „verboten“
RotatorenmanschetteRupturLeitlinieSchulterPhysiotherapieKryotherapieTENSBewegungsschiene
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