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Methodik
Es wurden 160 PatientInnen mit chirurgisch versorgter Sprunggelenksfraktur rekrutiert und in zwei Gruppen randomisiert. Die Geschlechterverteilung lag in der Gesamtstichprobe bei 54 zu 46 Prozent (weiblich/männlich). Das durchschnittliche Alter betrug 46 Jahre (Streuung: 32 bis 60 Jahre). Es waren in etwa genau so viele linke wie rechte Sprunggelenke betroffen und alle Subtypen der Sprunggelenksfraktur (Weber A, B, C; Maisonneuve; uni-, bi- und trimalleolar) vertreten. Alle PatientInnen wurden zwischen dem ersten und vierten Tag nach dem Trauma operiert.
Nach der Randomisierung bestand keine Heterogenität (Ungleichverteilung) zwischen den Gruppen im Hinblick auf mögliche demographische Einflussfaktoren (Kofaktoren). Gleiches galt für die Art der Fraktur sowie die Operationstechnik und das verwendete Osteosynthesematerial.
Endpunkte
Das primär betrachtete Outcome war die Funktion, die mithilfe des Olerud-Molander Ankle Scores (OMAS) ermittelt wurde. Des Weiteren wurden die Komplikationsraten sowie die Beweglichkeit des Sprunggelenks sowie die Krankschreibungszeit und Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrachtet. Zur Auswertung der Einflüsse der Strategien auf die Lebensqualität wurde der Short Form 36 (SF-36) verwendet. Abschließend ermittelten die ForscherInnen die Kosteneffizienz der beiden Versorgungsvarianten.
Interventionen
Die erste Hälfte erhielt einen Gehorthese – in Deutschland meist als Vacoped bekannt. Dazu bekamen sie die Anweisung mit dieser Orthese „normal“ zu gehen und so viel zu belasten, wie es der Schmerz erlaubte. Um dies umsetzen zu können erhielten sie Gehhilfen. Zudem sollten sie den Vacoped viermal täglich abnehmen und selbstständig Mobilitätsübungen durchführen. Diese Interventionsgruppe wurde als Immediate Weight-Bearing (IWB) – übersetzt „sofortige Gewichtsbelastung“ – bezeichnet.
Die Kontrollgruppe bekam hingegen einen Unterschenkelgips – von den Zehengrundgelenken bis unterhalb des Knies – für sechs Wochen mit der Anweisung zur absoluten Entlastung mithilfe der Gehstützen (Non-Weight-Bearing – NWB). Ein mobilisierendes Eigenübungsprogramm war dementsprechend nicht möglich.
Ergebnisse
Um diese Ergebnisse, mit hoher Sicherheit, auf die Intervention zurückführen zu können, nutzten die WissenschaflerInnen eine lineare Regressionsrechnung.
Funktionsfähigkeit
Die Funktion (OMAS) war sowohl nach sechs Wochen als auch nach drei Monaten in der IWB-Gruppe statistisch signifikant besser als in der NWB-Gruppe. Mit einer mittleren Differenz von mehr als 10 Punkten zu beiden Zwischenuntersuchungen, lag dieser Unterschied im klinisch relevanten Bereich. Im Laufe der weiteren Nachbeobachtung näherten sich die Ergebnisse der Gruppen einander an. Nach einem Jahr waren nur noch statistisch nicht signifikante Unterschiede zwischen NWB und IWB zu sehen. Es blieb jedoch eine leichte Tendenz zugunsten der IWB.
Beweglichkeit
Mit durchschnittlich 7,5 Grad mehr Bewegungsausmaß (Summe aus Dorsal Extension und Flexion) in der IWB-Gruppe, lagen nach zwei und sechs Wochen statistisch signifikante, aber klinisch nicht-relevante Unterschiede vor. Nach einem Jahr betrug der Differenz letztlich nur noch rund 2 Grad zugunsten des IWB.
Lebensqualität und Komplikationen
In Bezug auf die Lebensqualität und Komplikationsraten ergaben sich keine statistischen Unterschiede. Auch wenn die Gesamtzahl der Komplikationsfälle nahezu identisch war (15 NWB vs. 14 IWB), sei erwähnt, dass bei der verzögerten Belastung häufiger schwere Komplikationen auftraten als bei der IWB. So kam es bei der beschleunigten Reha zu keinem Fall von tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie. Beim NWB hingegen trat beides jeweils einmal auf.
In beiden Gruppen kam es zu Materialbrüchen der sogenannten Stellschraube, die Schien- und Wadenbein miteinander verschraubt, um die Syndesmose zu entlasten. Auch wenn dies bei der IWB-Gruppe häufiger auftrat (7 vs. 4), kam es in keinem dieser Fälle zu Symptomen oder Heilungsstörungen. Daher wurden dies nicht als Komplikation eingestuft.
Krankenhausaufenthalt und Arbeitsunfähigkeit
Im Durchschnitt konnten PatientInnen, die sofort belasten durften, einen Tag früher das Krankenhaus verlassen. Aufgrund der hohen Streuung (0 bis 19 Tage) ergab sich hierbei allerdings keine statistische Signifikanz.
Dies war bei der Krankschreibungszeit gänzlich anders. So waren 15 TeilnehmerInnen der IWB-Gruppe bereits zwei Wochen nach der operativen Versorgung wieder am Arbeitsplatz, während dies nur sechs NWB-ProbandInnen schafften. Zum sechswöchigen Follow-up konnten bereits 82 Prozent der Personen mit sofortiger Belastungsfreigabe wieder arbeiten. Aus der Kontrollgruppe erreichten dies nicht einmal halb so viele. Nach drei Monaten war kein/e IWB-TeilnehmerIn mehr krankgeschrieben. Sieben Prozent der NWB-Gruppen waren selbst nach einem Jahr noch nicht wieder arbeitsfähig.
Kosteneffizienz
Die Auswertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses fällt eindeutig zugunsten des IWB aus. Und dies in allen Punkten. Zwar kostet der Vacoped mehr als das Gipsmaterial, dafür ist der Zeitaufwand zum angelegen der Gipsschiene viereinhalbmal so hoch. Allein dadurch entstehen – nach dem irischen Abrechnungssystem – 240 Euro Mehrkosten. Der um einen Tag längere Aufenthalt im Krankenhaus kostete außerdem knapp 500 Euro.
Von den direkten Versorgungskosten schlagen die Unterschiede für die kritischen Komplikationen am stärksten zu Buche. Die Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose kostete über 1.800 Euro – die der Lungenembolie sogar doppelt so viel.
Die indirekten Kosten treiben die Kluft zusätzlich auseinander. Durch die deutlich längere Krankschreibung der NWB-PatientInnen kommen hier horrende Summen zusammen.
Unterm Strich kostete die Versorgung eines Patienten mit sofortiger Belastungsfreigabe durchschnittlich nur halb so viel. Die wirtschaftlichen Kosten – abseits des Sozialsystems – durch Umsatzausfälle und Ähnliches sind hierbei noch nicht berücksichtigt.
Limitationen
Die größte Limitation der Arbeit besteht vor allem darin, dass die Compliance der TeilnehmerInnen nicht valide gemessen werden konnte. Es fehlen beispielsweise Daten dazu, ob sich die Personen der NWB-Gruppe tatsächlich für sechs Wochen an die Vorgabe der Nicht-Belastung gehalten haben. Aus anderen wissenschaftlichen Arbeiten ist bekannt, dass viele Personen sich ohnehin nicht an die Vorgaben halten, wodurch diese „Limitation“ jedoch letztlich nichts anderes als die reale Versorgungssituation widerspiegelt.
Fazit
Wieder einmal bestätigt eine qualitativ hochwertige Studie, dass restriktive Nachbehandlungsschemata mit Belastungslimitationen keinen Mehrwert liefern. Eine frühe schmerzadaptierte Belastung erhöht das Komplikationsrisiko nicht – eher im Gegenteil – und fördert die Funktionsfähigkeit. Zudem spart dieses Vorgehen Gelder im Sozialsystem und der Wirtschaft.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
OSGFrakturVergleichTeilbelastungStudieSF-36
Am Ende bin ich als Therapeut der Depp, welcher für den Bruch verantwortlich ist.
Und auch wenn es biologisch keinen Unterschied macht, so wird doch psychisch, sozial und juristisch die Sektflasche mal so richtig geschüttelt bevor mir den der Korken ins Gesicht knallt.
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Horatio72 schrieb:
So sieht mal aus . Kein Arzt wird das Risiko auf sich nehmen und sagen : machen sie das mal so. Und ich sls Therapeut werde dann nen Teufel tun ..
@Horatio72
Wieso ist das ein Problem? Wir kennen doch alle die unterschiedlichsten Vorgaben, je nach persönlichem Gusto, Vorlieben oder Spleen des Operateurs.
Wenn ein Operateur sagt, dass der Patient schmerzadaptiert belasten darf, dann ist das so. Da brauch ich als Therapeut absolut nicht meinem Kopf haftungsrechtlich für hinzuhalten. Und wenn der Patient selbst mehr belastet, dann ist das eben sein eigenes Risiko. Da habe ich auch schon so einiges erlebt. face_with_rolling_eyes
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Halbtitan
@Horatio72
Wieso ist das ein Problem? Wir kennen doch alle die unterschiedlichsten Vorgaben, je nach persönlichem Gusto, Vorlieben oder Spleen des Operateurs.
Wenn ein Operateur sagt, dass der Patient schmerzadaptiert belasten darf, dann ist das so. Da brauch ich als Therapeut absolut nicht meinem Kopf haftungsrechtlich für hinzuhalten. Und wenn der Patient selbst mehr belastet, dann ist das eben sein eigenes Risiko. Da habe ich auch schon so einiges erlebt. face_with_rolling_eyes
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Horatio72 schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij Prinzipiell geb ich dir ja Recht. Die Wahrheit sieht bei uns leider so aus das gefühlt 70 Prozent aller OP Patienten mir nicht sagen können wann sie wie oder was belasten dürfen und ewig auf den Arztbericht warten müssen oder der erst nach paar Wochen kommt. " Versuchen sie so schnell wie möglich zu belasten" "Sie können schon aber nicht zu viel" Schauen sie halt mal was geht und lassen sie dann die Krücken weg" Das sind so die Klassiker.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Horatio72 Du weißt aber, dass du in so einem Fall verpflichtet bist mit dem Arzt Rücksprache zu halten? Ohne Rücksprache stehst du sonst doch mit einem Bein in der Haftungsfalle. 🙈
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Horatio72 schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij Natürlich weiss ich das. Weisst du auch wie toll das klappt jemand da ans Telefon etc zu bekommen? Auf Mails wird generell nicht reagiert. Und mit Empfang etc brauchst du gar nicht erst anfangen. Da kommen die üblichen Floskeln. Deswegen -siehe oben- wird bestimmt nicht zu früh belastet. ;)
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Problem beschreiben
Halbtitan schrieb:
Zu den Brüchen der Stellschraube:
Am Ende bin ich als Therapeut der Depp, welcher für den Bruch verantwortlich ist.
Und auch wenn es biologisch keinen Unterschied macht, so wird doch psychisch, sozial und juristisch die Sektflasche mal so richtig geschüttelt bevor mir den der Korken ins Gesicht knallt.
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Problem beschreiben
kja schrieb:
Die arme Kontrollgruppe....diese unnötige Ruhigstellung fällt für mich schon unter Körperverletzung, Thrombose und Lungenembolie. Das darf doch nicht sein!!!! Hätte doch Entlastung gereicht. Echt, komme ich gar nicht darüber hinweg.
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