Institutionskennzeichen:  .....................................

(Vor- und Zu-) Name/Firmierung des zuzulassenden bzw. zugelassenen Leistungserbringers:

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Geburtsdatum (bei natürlichen Personen):  .....................................

Praxissitz: Straße, Hausnummer:  .....................................

Postleitzahl, Ort:  .....................................

Telefon und Faxnummer der Praxis:  .....................................

E-Mail der Praxis:  .....................................

ggf. Name des Berufsverbandes:  .....................................

Hiermit erkenne ich den Vertrag nach § 125 Absatz 1 SGB V zwischen den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene in der Physiotherapie (IFK, VDB, VPT, ZVK) und dem GKV-Spitzenverband über die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie und deren Vergütung vom 01.08.2021 einschließlich aller Anlagen in der jeweils gültigen Fassung an. Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages werden mir gegenüber ohne weitere Anerkenntniserklärung verbindlich.

Ich verpflichte mich, den von mir eingesetzten Mitarbeiterinnen oder Mitarbeitern die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise sicherzustellen. Den Vertrag nebst Anlagen habe ich zur Kenntnis genommen und meine vertraglichen Pflichten und die die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter sind mir bekannt. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben unberührt.

Informationen gemäß § 3 Absatz 6 über die von mir eingesetzten Leistungserbringer sowie Angaben gemäß § 11 Absatz 8 des Vertrages nach § 125 Absatz 1 SGB V füge ich anbei.

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Ort, Datum Stempel, Unterschrift der Inhaberin oder des Inhabers