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Physiotherapeuten,Osteopathin,
Chiropraktikerin,
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und einer Heilpraktikerin.
Bringe dich gern in unser
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Du hast deinen eigenen Therapieraum
mit abwechslungsreichem
Patientenklientel.
Mitgestaltung deiner Ar...
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Ich möchte euch bitten mir zu folgendem Thema ein Paar Informationen zu geben, falls jemand schon damit Erfahrungen hatte.
Wurde schon jemand durch Krankenkassen überprüft? ( Terminbücher? Aktendokumentation? Wirtschaftlichkeitsprüfung? Übereinstimmung der Termine mit den abgerechneten Terminen?Falschabrechnungen?)
Vielen Dank für eure Hilfe und Informationen!
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Hallo,
Ich möchte euch bitten mir zu folgendem Thema ein Paar Informationen zu geben, falls jemand schon damit Erfahrungen hatte.
Wurde schon jemand durch Krankenkassen überprüft? ( Terminbücher? Aktendokumentation? Wirtschaftlichkeitsprüfung? Übereinstimmung der Termine mit den abgerechneten Terminen?Falschabrechnungen?)
Vielen Dank für eure Hilfe und Informationen!
Aber "Terminbücher" gibt es nicht. Termine können abends gelöscht werden, bzw. kann die Kalenderseite entfernt werden. Es gibt hierzu keine Aufbewahrungspflicht. Du bist noch nicht mal in der Pflicht, einen Terminkalender zu führen, wenn Du ein gutes Gedächtnis hast.
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Muss man bei jedem Patienten Verlagsdokumentation führen? (Wenn ja, kann das die Kasse überprüfen? Oder wann kommt es in die Frage? Muss das nach jede Behandlungseinheit erfolgen?)
Vielen Dank!
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Kann die Kasse die abgerechneten Termine kontrollieren? (z. B. bei 3 Mitarbeitern, wie viele Patienten diese überhaupt zu dritt behandeln können? Gibt es dafür eine Behörde?)
Muss man bei jedem Patienten Verlagsdokumentation führen? (Wenn ja, kann das die Kasse überprüfen? Oder wann kommt es in die Frage? Muss das nach jede Behandlungseinheit erfolgen?)
Vielen Dank!
Kann die Kasse die abgerechneten Termine kontrollieren? (z. B. bei 3 Mitarbeitern, wie viele Patienten diese überhaupt zu dritt behandeln können? Gibt es dafür eine Behörde?)
Muss man bei jedem Patienten Verlagsdokumentation führen? (Wenn ja, kann das die Kasse überprüfen? Oder wann kommt es in die Frage? Muss das nach jede Behandlungseinheit erfolgen?)
Vielen Dank!
Den Fragen nach ist Anonymus offensichtlich kein PI. Trotzdem:
zu 1) wüsste nicht wie; es gibt keine zentrale, praxisbezogene Er- oder Zusammenfassung aller erbrachten physiotherapeutischen Leistungen (gesetzliche KVen, gesetzliche Unfallversicherungen, Privatpatienten); und es erfaßt auch keiner, ob Du im 15-, 20-, 25- oder gar im 30- Minuten arbeitest und je nachdem unterschiedliche Patientendurchsätze und damit auch €-Umsätze hast
zu 2) siehe dazu beispielhaft den Rahmenvertrag vdek unter Rahmenverträge und Vergütungslisten bei Heilmitteln und hier Seite 8 Ziffer 5 letzter Spiegelstrich + Anlage 1 Ziffer 8 (Seite 23); da steht alles drinnen.
Walli :hushed:
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W. Stangner schrieb:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 6.3.16 22:14:
Kann die Kasse die abgerechneten Termine kontrollieren? (z. B. bei 3 Mitarbeitern, wie viele Patienten diese überhaupt zu dritt behandeln können? Gibt es dafür eine Behörde?)
Muss man bei jedem Patienten Verlagsdokumentation führen? (Wenn ja, kann das die Kasse überprüfen? Oder wann kommt es in die Frage? Muss das nach jede Behandlungseinheit erfolgen?)
Vielen Dank!
Den Fragen nach ist Anonymus offensichtlich kein PI. Trotzdem:
zu 1) wüsste nicht wie; es gibt keine zentrale, praxisbezogene Er- oder Zusammenfassung aller erbrachten physiotherapeutischen Leistungen (gesetzliche KVen, gesetzliche Unfallversicherungen, Privatpatienten); und es erfaßt auch keiner, ob Du im 15-, 20-, 25- oder gar im 30- Minuten arbeitest und je nachdem unterschiedliche Patientendurchsätze und damit auch €-Umsätze hast
zu 2) siehe dazu beispielhaft den Rahmenvertrag vdek unter Rahmenverträge und Vergütungslisten bei Heilmitteln und hier Seite 8 Ziffer 5 letzter Spiegelstrich + Anlage 1 Ziffer 8 (Seite 23); da steht alles drinnen.
Walli :hushed:
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die neue schrieb:
nein. Ich wurde noch nicht überprüft.
Aber "Terminbücher" gibt es nicht. Termine können abends gelöscht werden, bzw. kann die Kalenderseite entfernt werden. Es gibt hierzu keine Aufbewahrungspflicht. Du bist noch nicht mal in der Pflicht, einen Terminkalender zu führen, wenn Du ein gutes Gedächtnis hast.
Ihre Kasse hat bissi rumgestänkert und festgestellt, ich würde "zu wenig" Massagerezepte in meinen Abrechnungen haben.
Ich habe das dann geklärt und gut wars.
Da wurde nix geprüft. Warum auch.
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Tempelritter schrieb:
Praxisprüfungen auf Einhaltung der Rahmenverträge gibt es immer wieder, meist liegt ein Anfangsverdacht auf Betrug vor.
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Kitane schrieb:
Nur bei Betrugsverdacht, die Kassen können schon die Verlaufsdoku kontrollieren ,oder Zertifikatsleistungen. Wenn eine 450 € Kraft z.b. Bobath hat und monatlich 40 oder 50 Rezepte abgerechnet werden , dann werden sie schon stutzig . Hast du eine Mitteilung der Kassen bekommen?
Wenn das Programm Auffälligkeiten feststellt, geht es in die Einzelprüfung, wenn diese den Verdacht erhärtet, wird schriftlich angefragt.
Im letzten Zuge dessen dann, wenn nicht begründbar, gibt es eine ANGEKÜNDIGTE Überprüfung, bei derer möglichst ein Anwalt (der sich auskennt) beiwohnen sollte.
stefan 302
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stefan 302 schrieb:
...nahezu jede Praxis "durchläuft" ein internes Prüfungsverfahren auf "Fehler", regelmäßig, jedes Jahr.
Wenn das Programm Auffälligkeiten feststellt, geht es in die Einzelprüfung, wenn diese den Verdacht erhärtet, wird schriftlich angefragt.
Im letzten Zuge dessen dann, wenn nicht begründbar, gibt es eine ANGEKÜNDIGTE Überprüfung, bei derer möglichst ein Anwalt (der sich auskennt) beiwohnen sollte.
stefan 302
Aber es ist interessant, ob die Kassen überhaupt sowas prüfen! Werden diese Kontrollen gleich durchgeführt, nach jede Abrechnung oder können diese auch Rückwirkend gemacht werden?
Danke
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Nein, ich habe keine Mitteilung von der Kasse erhalten.
Aber es ist interessant, ob die Kassen überhaupt sowas prüfen! Werden diese Kontrollen gleich durchgeführt, nach jede Abrechnung oder können diese auch Rückwirkend gemacht werden?
Danke
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Tempelritter schrieb:
rückwirkend auf 4 Jahre. Bei Betrug rückwirkend bis zu 30 Jahre, so ein ZVK Anwalt.
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Klauslogo schrieb:
Der seitens der Krankenkassen für dieses Verhalten gebräuchliche Begriff ist nicht Betrug, sondern schummeln. Es handelt sich hierbei um ein als solches unter dieser Bezeichnung unzählige Male in Bezug auf den Gesundheitsfond praktiziertes Vorgehen. Wer kontrolliert die Kontrolleure???
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Aber haben die Kassen tatsächlich ein internes Kontrollsystem? Es sind ja Patienten von unterschiedlichen KK...
Der seitens der Krankenkassen für dieses Verhalten gebräuchliche Begriff ist nicht Betrug, sondern schummeln. Es handelt sich hierbei um ein als solches unter dieser Bezeichnung unzählige Male in Bezug auf den Gesundheitsfond praktiziertes Vorgehen. Wer kontrolliert die Kontrolleure???
Die GKVen werden überprüft, scharf. Von einem statistischen Anfangsverdacht gegen 58 Gesetzliche Krankenversicherungen ("Manipulation der Krankheitsfälle in der Versichertenstruktur", resultierend in einer höheren Ausschüttung im Risikostrukturausgleich) konnte vier GKVen ein Betrug nachgewiesen werden.
Dazu ist es interessant zu wissen das bei einer kleineren GKV schon ein dritter, manchmal auch ein zweiter Herzinfarkt in einem Jahr eine Verdoppel- oder Verdreifachung der Krankheitsereignisse "Herzinfarkt" bedeuten kann.
Gute Nachricht: Damit hat das BVA ausdrücklich festgestellt das die Vorstände der GKVen statistisch gesehen deutlich mehr kriminelle Energie besitzen als alle Heilhilfsberufe zusammen :)
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Papa Alpaka schrieb:
Klauslogo schrieb am 7.3.16 13:41:
Der seitens der Krankenkassen für dieses Verhalten gebräuchliche Begriff ist nicht Betrug, sondern schummeln. Es handelt sich hierbei um ein als solches unter dieser Bezeichnung unzählige Male in Bezug auf den Gesundheitsfond praktiziertes Vorgehen. Wer kontrolliert die Kontrolleure???
Die GKVen werden überprüft, scharf. Von einem statistischen Anfangsverdacht gegen 58 Gesetzliche Krankenversicherungen ("Manipulation der Krankheitsfälle in der Versichertenstruktur", resultierend in einer höheren Ausschüttung im Risikostrukturausgleich) konnte vier GKVen ein Betrug nachgewiesen werden.
Dazu ist es interessant zu wissen das bei einer kleineren GKV schon ein dritter, manchmal auch ein zweiter Herzinfarkt in einem Jahr eine Verdoppel- oder Verdreifachung der Krankheitsereignisse "Herzinfarkt" bedeuten kann.
Gute Nachricht: Damit hat das BVA ausdrücklich festgestellt das die Vorstände der GKVen statistisch gesehen deutlich mehr kriminelle Energie besitzen als alle Heilhilfsberufe zusammen :)
Aber haben die Kassen tatsächlich ein internes Kontrollsystem? Es sind ja Patienten von unterschiedlichen KK...
das haben die Kassen und auch einen regen Austausch untereinander.
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Tempelritter schrieb:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 7.3.16 14:03:
Aber haben die Kassen tatsächlich ein internes Kontrollsystem? Es sind ja Patienten von unterschiedlichen KK...
das haben die Kassen und auch einen regen Austausch untereinander.
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Wurden Sie schon mal geprüft?
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Und welche Folgen können entstehen, wenn die Kasse was feststellt?
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Papa Alpaka schrieb:
...die Folgen sind zunächst im RV vereinbart, darüber hinaus greifen gesetzliche Regelungen die nicht unterlaufen werden sollten :)
Und welche Folgen können entstehen, wenn die Kasse was feststellt?
Rückzahlung, Vertragsstrafe bis hin zur Strafanzeige wegen Betrug, damit verbundener Zulassungsentzug.
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Tempelritter schrieb:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 7.3.16 15:35:
Und welche Folgen können entstehen, wenn die Kasse was feststellt?
Rückzahlung, Vertragsstrafe bis hin zur Strafanzeige wegen Betrug, damit verbundener Zulassungsentzug.
Nein, ich habe keine Mitteilung von der Kasse erhalten.
Aber es ist interessant, ob die Kassen überhaupt sowas prüfen! Werden diese Kontrollen gleich durchgeführt, nach jede Abrechnung oder können diese auch Rückwirkend gemacht werden?
Danke
Das glaubt jetzt hier auch keiner mehr....
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RoFo schrieb:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 7.3.16 09:30:
Nein, ich habe keine Mitteilung von der Kasse erhalten.
Aber es ist interessant, ob die Kassen überhaupt sowas prüfen! Werden diese Kontrollen gleich durchgeführt, nach jede Abrechnung oder können diese auch Rückwirkend gemacht werden?
Danke
Das glaubt jetzt hier auch keiner mehr....
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Leni C. schrieb:
Wenn AT nicht mal ein ehemaliger MA ist , der hier ausloten will ob es sich lohnt , dem ehemaligen AG an die Karre zu pinkeln .
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RoFo schrieb:
Eine Patientin hatte sich mal beschwert, weil ich ihr alljährliches Massagerezept nicht mehr angenommen habe.
Ihre Kasse hat bissi rumgestänkert und festgestellt, ich würde "zu wenig" Massagerezepte in meinen Abrechnungen haben.
Ich habe das dann geklärt und gut wars.
Da wurde nix geprüft. Warum auch.
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Dann kann man besser auf dein Problem eingehen.
Was meinst du denn überhaupt mit "von der Kasse geprüft"?
Wovor hast du Angst?
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RoFo schrieb:
Der Einfachheit wegen, schildere doch mal, wogegen du möglicherweise verstoßen haben könntest.
Dann kann man besser auf dein Problem eingehen.
Was meinst du denn überhaupt mit "von der Kasse geprüft"?
Wovor hast du Angst?
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Wurden Sie schon mal kontrolliert?
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Alles ist möglich und denkbar!
Im Leben müssen wir für alles Tun und Lassen die Konsequenzen tragen.
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RoFo schrieb:
Da du meinen Hinweis ignorierst, lautet meine Antwort auf deine Frage:
Alles ist möglich und denkbar!
Im Leben müssen wir für alles Tun und Lassen die Konsequenzen tragen.
Wenn gezielter gesucht wird, schaut man sich auch die Doku mit den entsprechenden Daten an. Dabei wird eine Stichprobe genommen, bei der auch ggf. Patienten nach den Terminen gefragt werden. "Waren Sie am xx.xx um xx.xx in der Praxis bei xyz? Welcher Therapeut hat Sie behandelt?"
Dabei wird dann auch nach Zertifikatspositionen und nach HB-km geschaut.
Wenn die Stichprobe auffällig war (Flüchtigkeitsfehler werden toleriert und Ungenauigkeiten auch) kommt das große Gedeck mit einer erweiterten Stichprobe. Danach entscheidet sich dann, ob der Staatsanwalt auch noch mal nachschaut.
Auf Seiten der KK kommen spezielle Ermittlungsgruppen, die die Praxen und deren Arbeitsweise sehr genau kennen. Die kommen meistens aus einem speziellen Grund und können durch Vorrecherche reine Fehler nahezu ausschließen.
Die such dann nach speziellen Mustern, die einfach Spuren hinterlassen. Datum auf dem Rezept wird verglichen mit dem Datum auf der Doku und im Terminplaner. Gibt es letzteren nicht, kann man trotzdem bestimmte Muster erkennen. Nachgetragene Eintragungen fallen schon durch ein bestimmtes Schriftbild auf etc.
Da kommen keine Idioten oder Amateure. Wenn Du etwas regeln möchtest, solltest Du Dir vorher einen Anwalt organisieren und über Deine Möglichkeiten sprechen.
Die dümmste Methode ist, bei ein paar Leichen im Keller die Leichenspürhunde zu unterschätzen. Die haben mehr Praxen gesehen als Du dir vorstellen kannst und beherrschen Tarnung und Enttarnung besser als jeder Therapeut.
Wenn es etwas zu regeln gibt, warte nicht, bis die alles selbst ermittelt haben. Dann wird es richtig übel.
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Jens Uhlhorn schrieb:
Die Frage ist, ob es es sich um eine allgemeine Kontrolle handelt oder ob etwas gezielter gesucht wird.
Wenn gezielter gesucht wird, schaut man sich auch die Doku mit den entsprechenden Daten an. Dabei wird eine Stichprobe genommen, bei der auch ggf. Patienten nach den Terminen gefragt werden. "Waren Sie am xx.xx um xx.xx in der Praxis bei xyz? Welcher Therapeut hat Sie behandelt?"
Dabei wird dann auch nach Zertifikatspositionen und nach HB-km geschaut.
Wenn die Stichprobe auffällig war (Flüchtigkeitsfehler werden toleriert und Ungenauigkeiten auch) kommt das große Gedeck mit einer erweiterten Stichprobe. Danach entscheidet sich dann, ob der Staatsanwalt auch noch mal nachschaut.
Auf Seiten der KK kommen spezielle Ermittlungsgruppen, die die Praxen und deren Arbeitsweise sehr genau kennen. Die kommen meistens aus einem speziellen Grund und können durch Vorrecherche reine Fehler nahezu ausschließen.
Die such dann nach speziellen Mustern, die einfach Spuren hinterlassen. Datum auf dem Rezept wird verglichen mit dem Datum auf der Doku und im Terminplaner. Gibt es letzteren nicht, kann man trotzdem bestimmte Muster erkennen. Nachgetragene Eintragungen fallen schon durch ein bestimmtes Schriftbild auf etc.
Da kommen keine Idioten oder Amateure. Wenn Du etwas regeln möchtest, solltest Du Dir vorher einen Anwalt organisieren und über Deine Möglichkeiten sprechen.
Die dümmste Methode ist, bei ein paar Leichen im Keller die Leichenspürhunde zu unterschätzen. Die haben mehr Praxen gesehen als Du dir vorstellen kannst und beherrschen Tarnung und Enttarnung besser als jeder Therapeut.
Wenn es etwas zu regeln gibt, warte nicht, bis die alles selbst ermittelt haben. Dann wird es richtig übel.
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Tempelritter schrieb:
Medico hat es perfekt beschrieben, so ist der Weg. Einen Bekannten von mir hat es auch getroffen, er musste 5-stellig zurück bezahlen, eine Anzeige blieb ihm erspart. Alles was du tust, tue es nie ohne Anwalt.
Das klingt so spannend wie ein Fernsehkrimi :blush:.
Mal ganz ehrlich. Die Vorgaben der Kassen sind doch nicht unmöglich einzuhalten. Fristen, Qualifikationen der Therapeuten und Verlaufsdokumentation. Die Spielregeln sind bekannt und auch für den Patienten verpflichtend. Eigentlich sollte man sich daher auf einen netten Kaffeebesuch der KK freuen. Oder nicht?
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tom1350 schrieb:
@Medico
Das klingt so spannend wie ein Fernsehkrimi :blush:.
Mal ganz ehrlich. Die Vorgaben der Kassen sind doch nicht unmöglich einzuhalten. Fristen, Qualifikationen der Therapeuten und Verlaufsdokumentation. Die Spielregeln sind bekannt und auch für den Patienten verpflichtend. Eigentlich sollte man sich daher auf einen netten Kaffeebesuch der KK freuen. Oder nicht?
Dabei lassen wir die reinen Fehler mal außen vor. Es gibt nicht wenige Praxen, in denen es eine durchgängige Grundtendenz zum Betrug gibt.
Zertifikatspositionen falsch abgerechnet, Rezepte rückdatiert, Doku gefälscht, KM-Geld in der gleichen sozialen Einrichtung und und und. Meistens alles gleichzeitig.
Das ermitteln die Krankenkassen und schlagen da auch relativ hart zu. Strafrechtlich ist das Problem eher geringer, weil meistens keine Freiheitsstrafe im Raum steht. Zivilrechtlich ist man mit den Rückforderungen der KK erledigt und kann eigentlich aufhören. Selbst durch eine Privatinsolvenz bleiben die Verbindlichkeiten gegenüber den Krankenassen erhalten.
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Jens Uhlhorn schrieb:
Habe ich auch immer gedacht. Ich bin viel in unterschiedlichen Praxen unterwegs und sehe daher auch einiges. Die Zahl der rechtlichen Verstöße hat zugenommen wegen mangelndem Unrechtsbewusstsein und Unkenntnis der PI.
Dabei lassen wir die reinen Fehler mal außen vor. Es gibt nicht wenige Praxen, in denen es eine durchgängige Grundtendenz zum Betrug gibt.
Zertifikatspositionen falsch abgerechnet, Rezepte rückdatiert, Doku gefälscht, KM-Geld in der gleichen sozialen Einrichtung und und und. Meistens alles gleichzeitig.
Das ermitteln die Krankenkassen und schlagen da auch relativ hart zu. Strafrechtlich ist das Problem eher geringer, weil meistens keine Freiheitsstrafe im Raum steht. Zivilrechtlich ist man mit den Rückforderungen der KK erledigt und kann eigentlich aufhören. Selbst durch eine Privatinsolvenz bleiben die Verbindlichkeiten gegenüber den Krankenassen erhalten.
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tom1350 schrieb:
Das kann ich leider durch meine langjährige Berufserfahrung bestätigen, bzw. noch ergänzen. Nur wieso soll man sich durch die Faulheit oder Nachlässigkeit der Patienten zum Betrüger machen? Und die entsprechenden Fobis zu besuchen anstatt in die Karibik zu fahren sollte doch auch möglich sein.
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tom1350 schrieb:
Genauso wenig steht die Praxis in der Pflicht Rezepte falsch zu datieren bzw. zum Arzt zur Änderung zu schicken nur weil der Terminplan voll ist.
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Aber wenn die Termine in der Abrechnung mit dem Terminbuch übereinstimmen, kann doch die Kasse die rückdatierten Rezepte überhaupt nicht nachweisen! Der Pat. weist doch bestimmt nicht, wann er vor 2 oder 3 Jahren zum Termin war.
Grüße...Gerry
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Gerry schrieb:
Anonymer Teilnehmer...was ist eigentlich dein Problem???
Grüße...Gerry
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Leni C. schrieb:
Danke für die Frage , das habe ich auch gedacht .
Die Krankenkassen haben sämtliche Daten vorliegen und können natürlich herausfinden, welche Patienten wann in der Praxis waren. Damit könnte man feststellen, ob an bestimmten Tagen mehr Patienten da waren als an anderen.
Die Krankenkassen machen durchaus Stichproben bei den Patienten und ich könnte Dir anhand meines elektronischen Kalenders meine Termine der letzten 10 Jahre innerhalb von 30 sek auswerfen. Um das herauszufinden, ruft man natürlich seitens der Krankenkassen nicht die Leute des Geburtsjahrgangs 1904 an :blush:.
Wenn die Kassen bei Dir vor Ort prüfen wollen, haben sie bereits Vorermittlungen angestellt und nehmen dann eine erweiterte Stichprobe.
Es werden abgerechnete Rezepte mit der Doku verglichen, an die meistens niemand denkt. Bei der Gelegenheit wird dann systematischer geprüft.
Das, was Du "rückdatieren" nennst, nennt der Strafrechtler Betrug und Urkundenfälschung. Daneben ist es ein Verstoß gegen die Rahmenvereinbarung, der mit 50.000€ Vertragsstrafe geahndet wird.
Bei einem 6er-Rezept kommen da schnell 6xBetrug und 6xUrkundenfälschung zusammen. Klingt lächerlich, wird aber genau so angeklagt.
Da steht dann in der Anklageschrift: angklagt wegen Betruges in 138 Fällen und Urkundenfälschung in 20 Fällen.
Klingt viel, ist aber wenig, da in Betrugsfällen 5 Jahre rückwirkend ermittelt wird. (bei einfachem Betrug)
Ist eine größere Stichprobe auffällig, wird der Schaden hochgerechnet und dann zurückgefordert. Beispiel: 15% der Verordnungen sind auffällig. Die Krankenkasse errechnet Deinen KassenUMSATZ der letzten 5 Jahre und stellt eine Forderung, über die dann verhandelt werden soll. Erkennst Du die Forderung an, kommen alle anderen Krankenkassen hinterher. Erkennst Du sie nicht an, wird weiter ermittelt und die Daumenschrauben werden angezogen.
Ich kann Dir nur -dringend- empfehlen, Dir einen Fachanwalt aufzusuchen. Heino T.Schumacher aus Hamburg ist auf diese Verfahren spezialisiert.
Und vergiss mal die Aussage, "die Krankenkasse kann doch nicht"..... Wenn Du im Visier der KK gelandet bist, konnten sie bereits und sind über den Anfangsverdacht hinaus.
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Jens Uhlhorn schrieb:
Da gäbe es mehrere Möglichkeiten, wenn der Verdacht bestünde.
Die Krankenkassen haben sämtliche Daten vorliegen und können natürlich herausfinden, welche Patienten wann in der Praxis waren. Damit könnte man feststellen, ob an bestimmten Tagen mehr Patienten da waren als an anderen.
Die Krankenkassen machen durchaus Stichproben bei den Patienten und ich könnte Dir anhand meines elektronischen Kalenders meine Termine der letzten 10 Jahre innerhalb von 30 sek auswerfen. Um das herauszufinden, ruft man natürlich seitens der Krankenkassen nicht die Leute des Geburtsjahrgangs 1904 an :blush:.
Wenn die Kassen bei Dir vor Ort prüfen wollen, haben sie bereits Vorermittlungen angestellt und nehmen dann eine erweiterte Stichprobe.
Es werden abgerechnete Rezepte mit der Doku verglichen, an die meistens niemand denkt. Bei der Gelegenheit wird dann systematischer geprüft.
Das, was Du "rückdatieren" nennst, nennt der Strafrechtler Betrug und Urkundenfälschung. Daneben ist es ein Verstoß gegen die Rahmenvereinbarung, der mit 50.000€ Vertragsstrafe geahndet wird.
Bei einem 6er-Rezept kommen da schnell 6xBetrug und 6xUrkundenfälschung zusammen. Klingt lächerlich, wird aber genau so angeklagt.
Da steht dann in der Anklageschrift: angklagt wegen Betruges in 138 Fällen und Urkundenfälschung in 20 Fällen.
Klingt viel, ist aber wenig, da in Betrugsfällen 5 Jahre rückwirkend ermittelt wird. (bei einfachem Betrug)
Ist eine größere Stichprobe auffällig, wird der Schaden hochgerechnet und dann zurückgefordert. Beispiel: 15% der Verordnungen sind auffällig. Die Krankenkasse errechnet Deinen KassenUMSATZ der letzten 5 Jahre und stellt eine Forderung, über die dann verhandelt werden soll. Erkennst Du die Forderung an, kommen alle anderen Krankenkassen hinterher. Erkennst Du sie nicht an, wird weiter ermittelt und die Daumenschrauben werden angezogen.
Ich kann Dir nur -dringend- empfehlen, Dir einen Fachanwalt aufzusuchen. Heino T.Schumacher aus Hamburg ist auf diese Verfahren spezialisiert.
Und vergiss mal die Aussage, "die Krankenkasse kann doch nicht"..... Wenn Du im Visier der KK gelandet bist, konnten sie bereits und sind über den Anfangsverdacht hinaus.
ich verstehe anonymus nicht wo sein Problem liegt, er eiert hier rum. Angeblich liegt gegen sie/ihn nichts vor, aber die Fragen sind schon sehr speziell. Ich denke auch , dass ein Verdacht der KK besteht, sonst würde a. nicht so hartnäckig fragen.
Am besten sauber bleiben und keinen Betrug begehen, dann braucht man sich auch keine Sorgen zu machen
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Kitane schrieb:
Sehr gut geschrieben medico.
ich verstehe anonymus nicht wo sein Problem liegt, er eiert hier rum. Angeblich liegt gegen sie/ihn nichts vor, aber die Fragen sind schon sehr speziell. Ich denke auch , dass ein Verdacht der KK besteht, sonst würde a. nicht so hartnäckig fragen.
Am besten sauber bleiben und keinen Betrug begehen, dann braucht man sich auch keine Sorgen zu machen
Nach einem Blitzschlag vor drei Jahren gibt es auch keinerlei Aufzeichnungen mehr im PC, da dieser total hinüber war einschließlich der Sicherungsdateien und wir bei Null anfangen mussten.
Auch was will die Kasse von einem Patienten erfragen, wir haben welche die ihre Termine in den Kalender an der Küchenwand übertragen und dabei schon den falschen Tag ankreuzen wo sie zu uns kommen sollen. Ich weis selber auch nicht wann ich in den letzten drei Monaten, an welchem Tag, bei welchem Arzt war. Wenn der Patient ein anderes Datum nennt als in unseren Unterlagen steht, würde Aussage gegen Aussage stehen.
Was will eine Kasse also prüfen?
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idefix- schrieb:
Hallo Medico, ich glaube dir ja gerne, aber wie will eine Kasse in der Praxis prüfen. Terminplaner gibt es bei uns nicht, wir haben Tagespläne die am Ende der Arbeit in den Schradder wandern, Karteikarten gibt es auch nicht mehr seit 5 Jahren, Rezepte sind in Plastikhüllen von Theorg und die Daten werden in den PC ein gegeben, stimmen also immer hundertprozentig mit den Daten auf den Rezepten über ein.
Nach einem Blitzschlag vor drei Jahren gibt es auch keinerlei Aufzeichnungen mehr im PC, da dieser total hinüber war einschließlich der Sicherungsdateien und wir bei Null anfangen mussten.
Auch was will die Kasse von einem Patienten erfragen, wir haben welche die ihre Termine in den Kalender an der Küchenwand übertragen und dabei schon den falschen Tag ankreuzen wo sie zu uns kommen sollen. Ich weis selber auch nicht wann ich in den letzten drei Monaten, an welchem Tag, bei welchem Arzt war. Wenn der Patient ein anderes Datum nennt als in unseren Unterlagen steht, würde Aussage gegen Aussage stehen.
Was will eine Kasse also prüfen?
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RoFo schrieb:
Geprüft wird mit mathematischen Algorithmen.
Mit welchen Konsequenzen soll ich dabei rechnen? Rückerstattung? Zulassungswiderruf? Freiheitsstrafe?
Danke für Ihre Hilfe!!!!
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Ich habe einfach durch Zufall festgestellt, dass ich in der letzten und Vorletzten Abrechnung Fehlern gemacht habe! ( letztes Jahr). Festgestellt, aufgrund eines Einbruches bei uns in die Praxis! Dadurch war ich gezwugen alle Doku wiederherzustellen, die geklaut sind.Ich habe nichts von KK bekommen,Mache mir aber sehr großen Sorgen! Die Fehler liegen darin, dass ich bzw. meine Mitarbeitern 2x mal in der Woche ca. 14 Stunden arbeiten! Meine Mitarbeiter haben bei Ihren Hausbesuchen falsche Daten eingetragen((((und ich habe es nicht kontrolliert, da man einfach zu viel Arbeit hat! Dadurch entsteht jetzt bei mir sowie ich verstanden habe ein riesigesProblem((((
Mit welchen Konsequenzen soll ich dabei rechnen? Rückerstattung? Zulassungswiderruf? Freiheitsstrafe?
Danke für Ihre Hilfe!!!!
Ohne Doku bleibt nur ein Vertragsverstoß, weil Du keine Doku hast. :grin:
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Jens Uhlhorn schrieb:
Na ja, wenn es keine Belege mehr gibt, gibt es keine Belege mehr. Und mit Hellsehen haben es die Krankenkassen bisher noch nicht versucht. (Stand: heute 21:54 Uhr)
Ohne Doku bleibt nur ein Vertragsverstoß, weil Du keine Doku hast. :grin:
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Ist eine Prüfung von jemanden möglich, wo die abgerechneten Termine auf der Verordnung mit dem Terminbuch verglichen werden? ( Bei Hausbesuchen z.B. die Fahrzeit, Behandlungstakt usw....)
Und wenn ich in den Terminkalender die richtigen Daten einschreibe, dann komme ich bei dem Mitarbeiter auf eine Arbeitszeit von ca. 14 Stunden/Tag.
Was können da die Folgen sein???(((((
Medico, ich danke Ihnen sehr für Ihre Hilfe!
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Kitane schrieb:
Es wurde eingebrochen und die Doku geklaut ?? Sehr merkwürdig ! Bei mir wurde letztes Jahr 2x innerhalb von 6 Wochen eingebrochen , das Einzige was geklaut wurde war Bargeld Tresor aufgebrochen und das Sparschwein auf dem Tresen . Der Dieb hat sich weder für Karteikarten,Doku oder Dienstpläne interessiert. Oder wurde dein Pc gestohlen? Wenn die MA 14 Stunden am Tag arbeiten gibt es Probleme mit dem Arbeitsschutzgesetz. Warum wurden falsche Daten eingesetzt ? Klingt alles sehr irreal .
Welche Konsequenzen können kommen? Rückerstattung für diese Pat. wo die Daten nicht stimmen? Oder Zulassungsentzug? Freiheitsstrafe?
Damit habe ich ja gegen Rahmenvertrag verstoßen....Mache mir übelste Gedanken und verstehe, dass es mein Fehler ist!Hätte alles kontrollieren müssen!!!!!
Gestohlen wurde der ganze Schrank, welche verschlossen war. Dort lagen die ganzen Patientenakten und Kasse, welche aber leer war.
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Die falsche Daten haben meine MA eingetragen. Wenn der Patient für heute bestellt war und nicht kam (Termin abgesagt) , haben die MA das Datum auf der Verordnung nicht korrigiert, da ich immer gesagt habe auf den Rezepten darf man nichts wegstreichen und verändern(((((
Welche Konsequenzen können kommen? Rückerstattung für diese Pat. wo die Daten nicht stimmen? Oder Zulassungsentzug? Freiheitsstrafe?
Damit habe ich ja gegen Rahmenvertrag verstoßen....Mache mir übelste Gedanken und verstehe, dass es mein Fehler ist!Hätte alles kontrollieren müssen!!!!!
Gestohlen wurde der ganze Schrank, welche verschlossen war. Dort lagen die ganzen Patientenakten und Kasse, welche aber leer war.
Für eine Freiheitsstrafe muss da mal deutlich mehr passieren.
Das wahrscheinlichste ist: Nichts aber auch rein gar nichts passiert.
Wenn irgendwann mal jemand auf dich zukommt (zukommen sollte), dann erklärst du eben (mit vorher eingeschaltetem Rechtsbeistand) was passiert ist.
Akut beseitigst du deine Orgamängel für Gegenwart und Zukunft.
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Dennis Kraus schrieb:
Jetzt atme mal tief durch. Du bekommst ja schon Schnappatmung.
Für eine Freiheitsstrafe muss da mal deutlich mehr passieren.
Das wahrscheinlichste ist: Nichts aber auch rein gar nichts passiert.
Wenn irgendwann mal jemand auf dich zukommt (zukommen sollte), dann erklärst du eben (mit vorher eingeschaltetem Rechtsbeistand) was passiert ist.
Akut beseitigst du deine Orgamängel für Gegenwart und Zukunft.
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Ich denke, dass die Kasse dann irgendwann mal darauf kommen wird, dass es für ein Datum einfach zu viele Patienten eingeschrieben wurden. Aber da müssen sich ja alle Kassen zusammen setzen und das kontrollieren. Oder?
Fehler passieren eben.
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Dennis Kraus schrieb:
Entweder du bist paranoid, oder ein Mitarbeiter einer GKV. In beiden Fällen: Tief durchatmen.
Fehler passieren eben.
Ich habe doch die Situation geschildert! Da ich dass jetzt festgestellt habe, habe ich Angst dass die Kassen darauf kommen. Und da die Daten falsch abgerechnet wurden, ist das ein Abrechnungsbetrug...Das sind viele Verordnungen((((( Ich möchte einfach wissen, was auf mich zukommen kann....oder mir die Freiheitsstrafe droht?oder wenn die GKV das feststellt, ob da eine Rückförderung gibt?
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Ich bin echt kein MA der GKV.
Ich habe doch die Situation geschildert! Da ich dass jetzt festgestellt habe, habe ich Angst dass die Kassen darauf kommen. Und da die Daten falsch abgerechnet wurden, ist das ein Abrechnungsbetrug...Das sind viele Verordnungen((((( Ich möchte einfach wissen, was auf mich zukommen kann....oder mir die Freiheitsstrafe droht?oder wenn die GKV das feststellt, ob da eine Rückförderung gibt?
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Hab schon seit eine Woche nicht geschlafen....alle Patienten abbestellt. Kann mich einfach nicht auf die Arbeit konzentrieren. Bin ein ehrlicher Mensch und weiss nicht wie mir das passieren könnte(((
Ich bin echt kein MA der GKV.
Ich habe doch die Situation geschildert! Da ich dass jetzt festgestellt habe, habe ich Angst dass die Kassen darauf kommen. Und da die Daten falsch abgerechnet wurden, ist das ein Abrechnungsbetrug...Das sind viele Verordnungen((((( Ich möchte einfach wissen, was auf mich zukommen kann....oder mir die Freiheitsstrafe droht?oder wenn die GKV das feststellt, ob da eine Rückförderung gibt?
Nee, ne...
Du bist ja auch kein PI und fragst nur mal so aus reinem Interesse.
Und Diebe klauen bei dir auch Patientenakten.
Und man darf keine Änderungen vornehmen aber falsche Daten sind dann ok oder was?
Ich bin jetzt hier raus.
PI mit Dreck am Stecken müssen selbst zusehen, wie sie nachts wieder schlafen!
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RoFo schrieb:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 10.3.16 13:53:
Ich bin echt kein MA der GKV.
Ich habe doch die Situation geschildert! Da ich dass jetzt festgestellt habe, habe ich Angst dass die Kassen darauf kommen. Und da die Daten falsch abgerechnet wurden, ist das ein Abrechnungsbetrug...Das sind viele Verordnungen((((( Ich möchte einfach wissen, was auf mich zukommen kann....oder mir die Freiheitsstrafe droht?oder wenn die GKV das feststellt, ob da eine Rückförderung gibt?
Nee, ne...
Du bist ja auch kein PI und fragst nur mal so aus reinem Interesse.
Und Diebe klauen bei dir auch Patientenakten.
Und man darf keine Änderungen vornehmen aber falsche Daten sind dann ok oder was?
Ich bin jetzt hier raus.
PI mit Dreck am Stecken müssen selbst zusehen, wie sie nachts wieder schlafen!
Wenn es entdeckt wird:
- Strafverfahren wegen Betruges und Urkundenfälschung (vermutlich ohne Gefängnisstrafe, wenn "einfacher" Betrug, ist auch abhängig von der Schadenssumme)
- Zulassungsentzug
- Zivilverfahren mit Rückforderung der zu unrecht erhaltenen Leistungen (abhängig von dem Zeitraum, der geprüft wird. "Einfacher" Betrug 5 Jahre, in schweren Fällen 10 Jahre.
Am Ende steht in der Regel der vollständige wirtschaftlich Ruin, da die Rückzahlungsforderung nicht durch ein Insolvenzverfahren erledigt werden kann. Es entsteht ein Schuldtitel über 30 Jahre Laufzeit.
Hinzu kommt ein Verfahren, das mehrere Jahre laufen kann und Dich auch noch satte Anwaltshonorare kostet.
Und das ist auch richtig so....
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Jens Uhlhorn schrieb:
Was auf Dich zukommt? Wenn das unentdeckt bleibt, gar nichts.
Wenn es entdeckt wird:
- Strafverfahren wegen Betruges und Urkundenfälschung (vermutlich ohne Gefängnisstrafe, wenn "einfacher" Betrug, ist auch abhängig von der Schadenssumme)
- Zulassungsentzug
- Zivilverfahren mit Rückforderung der zu unrecht erhaltenen Leistungen (abhängig von dem Zeitraum, der geprüft wird. "Einfacher" Betrug 5 Jahre, in schweren Fällen 10 Jahre.
Am Ende steht in der Regel der vollständige wirtschaftlich Ruin, da die Rückzahlungsforderung nicht durch ein Insolvenzverfahren erledigt werden kann. Es entsteht ein Schuldtitel über 30 Jahre Laufzeit.
Hinzu kommt ein Verfahren, das mehrere Jahre laufen kann und Dich auch noch satte Anwaltshonorare kostet.
Und das ist auch richtig so....
Ist das schon die Prüfung gewesen oder Prüfen die Kassen nochmal?
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Ich habe bei den letzten Abrechnungen von der Abrechnungszentrale ein Schreiben bekommen, wo es steht was bei den Verordnungen falsch war und habe für diese auch kein Geld bekommen. Die Verordnung wurde mir auch nicht zurückzugeschickt. Bei manchen Verordnungen steht das die Zahlung nicht möglich ist aufgrund eine Doppelabrechnung oder aufgrund eine stationäre Aufnahme des Pat.
Ist das schon die Prüfung gewesen oder Prüfen die Kassen nochmal?
Ergibt diese nichts, verbleibt ein Vertragsverstoß wegen fehlender Doku. Dafür ist eine Vertragsstrafe von bis zu 50.000€ und ggf. Zulassungsentzug vorgesehen.
Die sind ja nicht blöd. Jemand, der sich der Verfolgung durch Vernichtung von Dokumenten entzieht, wird dann eben deswegen drangekriegt.
Kennst Du Al Capone? Dutzendfacher Mörder. In den Knast ist er gegangen, weil sie ihm Steuerhinterziehung beweisen konnten. Das hat für 11 Jahre gereicht. Nicht wegen Mordes, aber immerhin, sie haben ihn gekriegt.
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Jens Uhlhorn schrieb:
Das sind genau die Dinge, die bei einer Prüfung wie eine Bombe hochgehen. Kein Terminplan, keine Doku aber plötzlich kann die KK durch einen simplen Plausibilitätscheck feststellen, dass ein Therapeut 14 Stunden gearbeitet haben müsste. Gibt es davon mehrere Tage, kommt es zu einer erweiterten Prüfung, sprich, die Patienten werden angerufen. Kommt es dadurch zu weiteren Auffälligkeiten, gibt es eine Außenprüfung mit ggf. staatsanwaltlicher Unterstützung.
Ergibt diese nichts, verbleibt ein Vertragsverstoß wegen fehlender Doku. Dafür ist eine Vertragsstrafe von bis zu 50.000€ und ggf. Zulassungsentzug vorgesehen.
Die sind ja nicht blöd. Jemand, der sich der Verfolgung durch Vernichtung von Dokumenten entzieht, wird dann eben deswegen drangekriegt.
Kennst Du Al Capone? Dutzendfacher Mörder. In den Knast ist er gegangen, weil sie ihm Steuerhinterziehung beweisen konnten. Das hat für 11 Jahre gereicht. Nicht wegen Mordes, aber immerhin, sie haben ihn gekriegt.
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Was denkst du ist die Wahrscheinlichkeit hoch das die das mitbekommen? Ab jetzt wird natürlich 100 x alles geprüft((((((
"Einfacher" Betrug könnte bis zu einer Schadenssumme von 50.000€ je nach den Umständen ohne Gefängnisstrafe abgehen.
Sollte das Gericht zu der Einschätzung kommen, dass der Betrug gewerbsmäßig ist (das Handeln ist auf Betrug ausgelegt) und die Schadenssumme ist entsprechend hoch, kann es durchaus mit einer Gefängnisstrafe enden. Das hängt dann von den Umständen des Falls ab und der Bewertung.
Dass beim ersten Mal bei ein "bisschen" Betrug nicht viel passiert, ist definitiv falsch. Das kann auch komplett ins Auge gehen.
Man sollte daher reinen Tisch machen und nicht auf Nichtentdeckung spekulieren. Eine Straftat im Nachhinein dann auch noch zu verschleiern, indem die Doku "gestohlen" wird, verbessert hinterher jedenfalls die Beurteilung der Sachlage nicht.
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Jens Uhlhorn schrieb:
Für eine Freiheitsstrafe muß nicht sehr viel mehr passieren. Es hängt auch von dem Zeitraum, der Schadenssumme und der damit verbundenen Einstufung ab.
"Einfacher" Betrug könnte bis zu einer Schadenssumme von 50.000€ je nach den Umständen ohne Gefängnisstrafe abgehen.
Sollte das Gericht zu der Einschätzung kommen, dass der Betrug gewerbsmäßig ist (das Handeln ist auf Betrug ausgelegt) und die Schadenssumme ist entsprechend hoch, kann es durchaus mit einer Gefängnisstrafe enden. Das hängt dann von den Umständen des Falls ab und der Bewertung.
Dass beim ersten Mal bei ein "bisschen" Betrug nicht viel passiert, ist definitiv falsch. Das kann auch komplett ins Auge gehen.
Man sollte daher reinen Tisch machen und nicht auf Nichtentdeckung spekulieren. Eine Straftat im Nachhinein dann auch noch zu verschleiern, indem die Doku "gestohlen" wird, verbessert hinterher jedenfalls die Beurteilung der Sachlage nicht.
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Anonymer Teilnehmer schrieb:
Was soll ich jetzt machen?((((((((Das mir sowas passiert((((((((((((
Ist der Patient den ganzen Tag in der Klinik gewesen und konnte gar nicht in der Praxis gewesen sein, wird es eine erweiterte Ermittlung geben. Gibt es davon mehr als 2-3 "Fehler", wird es bei der nächsten Plausibilitätsprüfung knallen.
Du solltest Deine Situation mit einem Anwalt klären. Physio.de ist nicht das richtige Forum für juristische Einschätzungen, von denen u.U. sehr viel abhängen kann.
Mal etwas platter norddeutsch: wenn das auffliegt, haben sie Dich am Arsch. Und Strafrecht ist dabei nur eines von mehreren Problemen.
Wenn Du Deinen Hintern retten willst, musst Du aktiv werden. Und Beweise vernichten fällt eher in die Kategorie "Kopf tiefer in die Schlinge hängen".
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Jens Uhlhorn schrieb:
Die Abrechnung eines Rezeptes während der Patient einen stationären Aufenthalt hatte, ist grundsätzlich möglich. Morgens Therapie, mittags in die Klink. Das ließe sich ganz einfach erklären und wird von der KK anstandslos akzeptiert.
Ist der Patient den ganzen Tag in der Klinik gewesen und konnte gar nicht in der Praxis gewesen sein, wird es eine erweiterte Ermittlung geben. Gibt es davon mehr als 2-3 "Fehler", wird es bei der nächsten Plausibilitätsprüfung knallen.
Du solltest Deine Situation mit einem Anwalt klären. Physio.de ist nicht das richtige Forum für juristische Einschätzungen, von denen u.U. sehr viel abhängen kann.
Mal etwas platter norddeutsch: wenn das auffliegt, haben sie Dich am Arsch. Und Strafrecht ist dabei nur eines von mehreren Problemen.
Wenn Du Deinen Hintern retten willst, musst Du aktiv werden. Und Beweise vernichten fällt eher in die Kategorie "Kopf tiefer in die Schlinge hängen".
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Jens Uhlhorn schrieb:
Hol Dir anwaltlichen Rat ein. Deine Einschätzung, meine Einschätzung und die aller anderen hier im Forum sind komplett wertlos, wenn man den gesamten Sachverhalt nicht genau analysiert. Dazu musst Du beim Anwalt die Hose runterlassen. Hier im Forum solltest Du das keinesfalls öffentlich tun.
Dann hast du ja sicher auch Umsatzeinbußen , wenn die Rezepte z.t. nicht bezahlt wurden.
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Kitane schrieb:
Hast du denn keine Bürokraft die nochmal alles prüft, wie kann es denn zu Doppelabrechngen kommen , führt ihr keine Karteikarten , deine MA werden doch nicht alle so unkorrekt sein oder wurde es Ihnen so vorgemacht, dass sie falsche Daten auf die Rezepte schreiben oder doppelte Termine auf die Verordnungen schreiben. Nimm dir einen Anwalt und schalte, wenn du hast deinen Verband ein und mache eine Selbstanzeige.
Dann hast du ja sicher auch Umsatzeinbußen , wenn die Rezepte z.t. nicht bezahlt wurden.
Tut mir Leid - aber irgendwie unglaubwürdig, dass irgendwer SO naiv mit Dokumenten umgeht.
Sorry, nehme ich Dir nicht mehr ab!
m.
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michael933 schrieb:
Langsam zweifele ich daran, dass das Anfangsposting echt ist...
Tut mir Leid - aber irgendwie unglaubwürdig, dass irgendwer SO naiv mit Dokumenten umgeht.
Sorry, nehme ich Dir nicht mehr ab!
m.
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Problem beschreiben
Anonymer Teilnehmer schrieb:
Das Problem liegt daran, dass der Therapeut z.B. am 08.03.2015 bei dem Patient war und hat es in der Verordnung mit 09.03.2015 datiert((((
Und wenn ich in den Terminkalender die richtigen Daten einschreibe, dann komme ich bei dem Mitarbeiter auf eine Arbeitszeit von ca. 14 Stunden/Tag.
Was können da die Folgen sein???(((((
Medico, ich danke Ihnen sehr für Ihre Hilfe!
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