VO adR und IndiSchlüssel

Xela

12.02.2014 08:25

Aus meiner Sicht muss sich der Indikationsschlüssel auf einen definierten Regelfall beziehen.

HMR §7 Abs. 1:

"§ 7 Verordnung im Regelfall; Erst- und Folgeverordnung
(1) 1Der Heilmittelverordnung nach der Richtlinie liegt in den jeweiligen Abschnitten des Heilmittelkataloges ein definierter Regelfall zugrunde. "

HMR §8 Abs. 1 (für V.a.d.R.) ganz klar und ausdrücklich:

"3Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden."

Allerdings gibt es praktizierte Ausnahmen. Bei 30 Min. MLD kann man nicht anders verordnen, als mit LY1. Auch wenn der Regelfall alles andere als "kurz" ist. Ich hab den Fall immer mal wieder und es wird von der Kasse anerkannt.

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Wonderwoman

12.02.2014 13:56

Ja, den Passus kenne ich natürlich auch...

Allerdings bezieht sich ein falscher Indikationsschlüssel auch auf einen definierten Regelfall... auch wenn dieser nicht passt. :wink:

Ich bin immer noch unschlüssig....

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morpheus-06

12.02.2014 15:19

d. h. der IKS passt nicht zum verordneten Heilmittel?

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Xela

12.02.2014 16:11

Sorry, aber das macht keinen Sinn. Aus "professioneller Sicht" (BGS-Urteil) dürfte man sich mit der Konstellation, dass Indikationsschlüssel und Regelfall nicht zusammenpassen - nicht weiter beschäftigen. Eine solche VO wäre schlichtweg ungültig. In der Folge kann etwas von Anfang an ungültiges auch nicht deshalb gültig werden, weil die Folgen von etwas ungültigem nicht näher definiert sind.

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Wonderwoman

12.02.2014 20:23

Es liegt kein Regelfall vor. Es ist ein VO adR!!!

Wenn ungültig, dann bitte begründen, warum das so ist. Wo steht, dass sowas ungültig ist?

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Xela

13.02.2014 00:58

...... dann haben Sie §8 HMR doch nicht richtig gelesen. Wenn bei einer V.a.d.R. grundsätzlich das Gleiche gilt, wie in §7 HMR beschrieben, dann ist alles andere ungültig (aus professioneller Sicht - gelle). Verbotstatsbestände müssen nicht explizit beschrieben werden. Es reicht, wenn sie sich konkludent aus Gebotstatsbeständen ergeben.

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morpheus-06

13.02.2014 07:34

evt. langfristiger Heilmittelbedarf? Dann würde es gehen?
Neuer Patient in der Praxis? Dann würde ich im Absetzungsfall klagen.
Sonst siehe Beitrag von Xela.

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Wonderwoman

13.02.2014 12:48

Sorry, aber dieser Vortrag mag nicht zu überzeugen.

Natürlich kann für eine VO adR nicht das Gleiche gelten wie für eine VO gem §7 HMR, denn dann wäre eine VO adR eine VO nach Regelfall.
Es ergibt sich die Antwort meiner Frage mitnichten konkludent aus diesem §.

Ganz im Gegenteil... gem. §8 Abs. 4 HMR müssen diese Verordnungen zur Genehmigung vorgelegt werden. Sollte die Kasse also genehmigen, sollte auch die VO OK sein. Sollte die Kasse auf ein Genehmigungsverfahren verzichtet haben, ist die VO adR sowieso automatisch genehmigt, wenn die sonstigen Vorgaben aus §8 HMR erfüllt sind.

Bisher lese ich nur private Auslegungen der § des HMR. Gibt es denn keine eineindeutige Stelle, die aussagt, dass zu einer VO adR auch ein passender Indikationsschlüssel angegeben sein muss?

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SGBV

13.02.2014 14:12

Die VoadR ist tatsächlich eine Verordnung nach dem Regelfall. Außerhalb des Regelfalles ist nur die Verordnungsmenge, wie Xela mehrfach zutreffend erklärt hat. Hintergrund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des Arztes. Die Genehmigungspflicht resultiert daraus, dass die Kassen ursprünglich prüfen sollten, ob das "Mehr" gegenüber dem Regelfall vertretbar ist. Wenn die Kasse das Genehmigungsverfahren durchführt, hätte sie die Möglichkeit, die Gültigkeit der Vo bezügl. § 13 Abs. 2 gleich mit zu prüfen. Findet das Genehmigungsverfahren nicht statt, geht die Kasse davon aus, dass es sich um eine richtig ausgestellte Vo handelt und lediglich die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles überschritten wird, was für die Kasse dann immer o.k. ist, weil sie ja verzichtet.
Alles wurde bereits mehrfach richtig erklärt.

[bearbeitet am 13.02.14 16:56]

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• Xela

• morpheus-06

Wonderwoman

13.02.2014 20:41

Danke.

Auch wenn ich haarspalterisch erscheinen mag... aber Juristen sind das bisweilen ebenfalls...

1.) "Die VoadR ist tatsächlich eine Verordnung nach dem Regelfall"
Woraus geht das hervor?

2.) "Außerhalb des Regelfalles ist nur die Verordnungsmenge"
Wo steht das?

3.) "Vo bezügl. § 13 Abs. 2"
Unter Abs.2 Pkt. l steht lediglich: "der vollständige Indikationsschlüssel".
Diesen gibt es ... auch wenn er nicht paßt.

4.) "geht die Kasse davon aus, dass es sich um eine richtig ausgestellte Vo handelt und lediglich die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles überschritten wird"
Wo steht das? Wobei nur Gesetze, Verordnungen, Urteile o.ä. gelten... jedoch nicht, wovon einzelne Kassen ausgehen. Dann müßte wir uns auch mit jeder Kürzung abfinden...

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SGBV

13.02.2014 21:04

1.) "Die VoadR ist tatsächlich eine Verordnung nach dem Regelfall"
Woraus geht das hervor?

§ 8 Heilmittelrichtlinie Verordnung außerhalb des Regelfalls Abs. 1 Satz 1: Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen).

Gesamtverordnungsmenge gehört zu einem definierten Regelfall. -> alles was darüber hinaus geht = adR

2.) "Außerhalb des Regelfalles ist nur die Verordnungsmenge"
Wo steht das?

Wie von Xela mehrfach zitiert: Satz 3 des § 8 Abs. 1 " 3Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden."

§ 7 Abs. 10 regelt die maximale Verordnungsmenge pro Regelfall. Die Grundsätze der Verordnung im Regelfall befinden sich u.a. in § 13 Abs. 2 und 16 Abs. 1 der Heilmittelrichtlinie.

3.) "Vo bezügl. § 13 Abs. 2"
Unter Abs.2 Pkt. l steht lediglich: "der vollständige Indikationsschlüssel".
Diesen gibt es ... auch wenn er nicht paßt.

Das steht in § 7 Abs. 1 Satz 2 "Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann."

Das klappt nur, wenn der IKS passt.

4.) "geht die Kasse davon aus, dass es sich um eine richtig ausgestellte Vo handelt und lediglich die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles überschritten wird"
Wo steht das? Wobei nur Gesetze, Verordnungen, Urteile o.ä. gelten... jedoch nicht, wovon einzelne Kassen ausgehen. Dann müßte wir uns auch mit jeder Kürzung abfinden...

Nur eine gültige Vo führt zu einem Zahlungsanspruch. Das steht im Grundsatzurteil zur Prüfpflicht Az: B 1 KR 4/09 R Randnummer 31 "Bereits aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 Satz 2 iVm § 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V folgt, dass der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung insoweit prüfen muss, als er nur auf Basis einer gültigen Verordnung mit den für eine wirksame und wirtschaftliche Heilmitteltherapie notwendigen ärztlichen Angaben leisten darf." Verzichtet die Kasse auf ein Genehmigungsverfahren, erklärt sie sich nur mit der Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge ohne gesonderte Prüfung einverstanden. Die Vo als solche muss gültig sein, sonst darf der Leistungserbringer die Leistung eh nicht erbringen.

[bearbeitet am 13.02.14 22:04]

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1.) "Die VoadR ist tatsächlich eine Verordnung nach dem Regelfall" Woraus geht das hervor? § 8 Heilmittelrichtlinie Verordnung außerhalb des Regelfalls Abs. 1 Satz 1: Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). Gesamtverordnungsmenge gehört zu einem definierten Regelfall. -> alles was darüber hinaus geht = adR 2.) "Außerhalb des Regelfalles ist nur die Verordnungsmenge" Wo steht das? Wie von Xela mehrfach zitiert: Satz 3 des § 8 Abs. 1 " 3Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden." § 7 Abs. 10 regelt die maximale Verordnungsmenge pro Regelfall. Die Grundsätze der Verordnung im Regelfall befinden sich u.a. in § 13 Abs. 2 und 16 Abs. 1 der Heilmittelrichtlinie. 3.) "Vo bezügl. § 13 Abs. 2" Unter Abs.2 Pkt. l steht lediglich: "der vollständige Indikationsschlüssel". Diesen gibt es ... auch wenn er nicht paßt. Das steht in § 7 Abs. 1 Satz 2 "Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass [b]mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel[/b] im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann." Das klappt nur, wenn der IKS passt. 4.) "geht die Kasse davon aus, dass es sich um eine richtig ausgestellte Vo handelt und lediglich die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles überschritten wird" Wo steht das? Wobei nur Gesetze, Verordnungen, Urteile o.ä. gelten... jedoch nicht, wovon einzelne Kassen ausgehen. Dann müßte wir uns auch mit jeder Kürzung abfinden... Nur eine gültige Vo führt zu einem Zahlungsanspruch. Das steht im Grundsatzurteil zur Prüfpflicht Az: B 1 KR 4/09 R Randnummer 31 "Bereits aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 Satz 2 iVm § 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V folgt, dass der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung insoweit prüfen muss, als er [b]nur auf Basis einer gültigen Verordnung [/b] mit den für eine wirksame und wirtschaftliche Heilmitteltherapie notwendigen ärztlichen Angaben leisten darf." Verzichtet die Kasse auf ein Genehmigungsverfahren, erklärt sie sich nur mit der Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge ohne gesonderte Prüfung einverstanden. Die Vo als solche muss gültig sein, sonst darf der Leistungserbringer die Leistung eh nicht erbringen. [bearbeitet am 13.02.14 22:04]

Wonderwoman

13.02.2014 22:53

Besten Dank. Jedoch gehst Du davon aus, dass eine solche VO ungültig sei. Das sehe ich noch nicht... Ein bloßer Verweis auf die Grundsätze in §7 erscheinent nicht zielführend. §8 sagt zwar, dass §7 (in irgendeiner nicht näher definierten Form) zu beachten ist, aber warum wird dann nur der Absatz 10 und nicht jedoch auch noch Abs. 2 oder 7, die beide für eine VO adR nicht nutzbar sind, ausgenommen? Schwammig und somit juristisch angreifbar.

Nebenbei... Deinen Verweis auf §§ 13 + 16 verstehe ich gar nicht... Die VO ist formal mit allen verlangten Daten versehen.

Spinnen wir den Faden jedoch weiter...

Warum ist der korrekte Indikationsschlüssel für eine VO adR relevant?
Der Arzt muss eine Begründung hierfür abgeben und die maximal mögliche Anzahl an Behandlungen wird nur durch die 12-Wochen-Frist limitiert.
Was ändert also ein korrekter Indikationsschlüssel gegenüber einem nicht korrekten, wenn die gleichen Heilmittel wie im Regelfall verordnet wurden? Warum sollte dieser Umstand die Kasse also vor einem Zahlungsanspruch schützen?

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SGBV

14.02.2014 08:23

§8 sagt zwar, dass §7 (in irgendeiner nicht näher definierten Form) zu beachten ist, aber warum wird dann nur der Absatz 10 und nicht jedoch auch noch Abs. 2 oder 7, die beide für eine VO adR nicht nutzbar sind, ausgenommen? Schwammig und somit juristisch angreifbar.

Wenn nur Abs. 10 ausgenommen wird, heißt das, dass eben alles andere, was bei der Ausstellung der Vo zu beachten ist, bei der VoadR auch zu beachten ist. Durch Ausschluss Abs. 10 wird gleichzeizig Abs. 2 ausgeschlossen. Abs. 7 kann nicht greifen, weil Vo bereits als VoadR klassifiziert wurde (stell es Dir vielleicht so vor, dass der Arzt zuerst dieses Kreuz setzt und dann die Vo weiter ausfüllt). (Wenn die Gesamtvo-menge unbeachtlich ist, ist egal, wo diese geregelt ist) Da ist nichts schwammig, da würde ich auch juristisch nichts angreifbar nennen. Allgemeine Formulierungen sind üblich, es kann bei einem Regelwerk nicht jeder Fall einzeln geregelt werden, also werden allg. Regeln aufgestellt, die offensichtl. für manchen Laien nicht so einfach zu deuten sind.

§ 13 Abs. 2 und § 16 Abs. 1 zusammen besagen, dass nur bei einer vollständigen (und richtigen) Vo mit der Behandlung begonnen werden darf. Im Übrigen regelt die gesamte Heilmittelrichtlinie, wie eine Vo richtig auszufüllen ist und unter welchen Umständen die Behandlung zu Lasten der GKV ausgeführt werden darf.

Dass der IKS richtig sein muss, steckt in der Formulierung des § 7 (hatte ich fett gedruckt), dass der IKS einem HM zugeordnet sein muss (juristisch ist das ein Verweis auf den HMK). Wurde der Indikation nicht das passende HM zugeordnet ist die Vo fehlerhaft und muss (siehe BSG) nicht bezahlt werden.
Stell Dir mal vor der Arzt verordnet bei Diagnose Nervenzusammenbruch 15x MLD 45 mit IKS EX3a. Formal ist alles vorhanden, was in § 13 Abs. 2 gefordert wird. Trotzdem wirst Du kein Geld sehen.
Dass der IKS, der früher lediglich zu statistischen Zwecken aufgeschrieben werden sollte, jedoch bis 7/2011 nicht zu den Gültigkeitskriterien der Vo gehörte, nun so wichtig sein soll, ist sehr ärgerlich. Jetzt muss aber die Indikation nicht mehr (wie früher) verbal auf der Vo stehen, daher muss der IKS eben auch zum HM passen.
Mehr Mühe kann ich mir nicht geben. Falls Du es noch nicht verstanden hast: glaube es oder nicht.
Alles, was man nicht versteht, für nicht existent bzw. ungültig zu erklären, mag psycholog. plausibel sein, wird aber im HM-Bereich nicht dazu führen, dass man seine Arbeit bezahlt bekommt.

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§8 sagt zwar, dass §7 (in irgendeiner nicht näher definierten Form) zu beachten ist, aber warum wird dann nur der Absatz 10 und nicht jedoch auch noch Abs. 2 oder 7, die beide für eine VO adR nicht nutzbar sind, ausgenommen? Schwammig und somit juristisch angreifbar. Wenn nur Abs. 10 ausgenommen wird, heißt das, dass eben alles andere, was bei der Ausstellung der Vo zu beachten ist, bei der VoadR auch zu beachten ist. Durch Ausschluss Abs. 10 wird gleichzeizig Abs. 2 ausgeschlossen. Abs. 7 kann nicht greifen, weil Vo bereits als VoadR klassifiziert wurde (stell es Dir vielleicht so vor, dass der Arzt zuerst dieses Kreuz setzt und dann die Vo weiter ausfüllt). (Wenn die Gesamtvo-menge unbeachtlich ist, ist egal, wo diese geregelt ist) Da ist nichts schwammig, da würde ich auch juristisch nichts angreifbar nennen. Allgemeine Formulierungen sind üblich, es kann bei einem Regelwerk nicht jeder Fall einzeln geregelt werden, also werden allg. Regeln aufgestellt, die offensichtl. für manchen Laien nicht so einfach zu deuten sind. § 13 Abs. 2 und § 16 Abs. 1 zusammen besagen, dass nur bei einer vollständigen (und richtigen) Vo mit der Behandlung begonnen werden darf. Im Übrigen regelt die gesamte Heilmittelrichtlinie, wie eine Vo richtig auszufüllen ist und unter welchen Umständen die Behandlung zu Lasten der GKV ausgeführt werden darf. Dass der IKS richtig sein muss, steckt in der Formulierung des § 7 (hatte ich fett gedruckt), dass der IKS einem HM zugeordnet sein muss (juristisch ist das ein Verweis auf den HMK). Wurde der Indikation nicht das passende HM zugeordnet ist die Vo fehlerhaft und muss (siehe BSG) nicht bezahlt werden. Stell Dir mal vor der Arzt verordnet bei Diagnose Nervenzusammenbruch 15x MLD 45 mit IKS EX3a. Formal ist alles vorhanden, was in § 13 Abs. 2 gefordert wird. Trotzdem wirst Du kein Geld sehen. Dass der IKS, der früher lediglich zu statistischen Zwecken aufgeschrieben werden sollte, jedoch bis 7/2011 nicht zu den Gültigkeitskriterien der Vo gehörte, nun so wichtig sein soll, ist sehr ärgerlich. Jetzt muss aber die Indikation nicht mehr (wie früher) verbal auf der Vo stehen, daher muss der IKS eben auch zum HM passen. Mehr Mühe kann ich mir nicht geben. Falls Du es noch nicht verstanden hast: glaube es oder nicht. Alles, was man nicht versteht, für nicht existent bzw. ungültig zu erklären, mag psycholog. plausibel sein, wird aber im HM-Bereich nicht dazu führen, dass man seine Arbeit bezahlt bekommt.

Wonderwoman

14.02.2014 12:06

Danke... aber es geht hier nicht um irgendwas glauben.
Für mich ist der Fall nicht abschließend geklärt, da immer wieder auf den Regelfall Bezug genommen wird.

Leider bist Du auf meinen letzten Passus gar nicht eingegangen...

Ich denke wir brechen das hier mal ab und bedanke mich für die Mühe.

Ich nehme mal so ein Rezept an und werde die Zahlungspflicht dann zur Not durch das Sozialgericht klären lassen.

Hamburg

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