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Schulter: Das richtige Nachbehandlungsschema nach RM-OP

Schulter steif oder Sehne ab?

Die Qual der Wahl bei der Nachbehandlung von operativ versorgten Rotatorenmanschettenrupturen.

15.12.2017 • 0 Kommentare

Wer häufig operativ versorgte Patienten nachbehandelt, ist sich schnell unsicher ob eine längere Immobilisationsphase zu einer langfristig schlechteren Beweglichkeit führt. Marc Brose hat sich in einem Artikel (erschienen in Rehanewsletter/RehaTrain 03 | 2017) darüber Gedanken gemacht. Seine Recherche betrifft die weltweit häufig durchgeführte Operation der Rotatorenmanschettenruptur und stellt die frühfunktionelle Nachbehandlungen solchen mit längerer Immobilisationsphasen gegenüber.

Nachbehandlungsschemata mit längerer Immobilisationsphase beginnen zwischen der zweiten und sechsten Woche postoperativ mit der passiver Mobilisation. Bei frühfunktionellen Nachbehandlungsplänen hingegen werden Mobilisationsübungen schon ab dem zweiten postoperativen Tag empfohlen. Welche Methode ist nun besser für meinen Patienten?

Reruptur-Rate

Um eine Aussage über das Risiko einer frühfunktionellen Nachbehandlung zu treffen, sollten vorwiegend die ersten sechs postoperativen Monate betrachtet werden. In diesem Zeitraum finden 98% der Rerupturen bei kleinen, operativ versorgten Rissen (>1 cm) statt. Laut Miller et al. 2011 reißen Risse >5cm meist schon innerhalb der ersten drei Monate.

Lee et al. nannte 2012 Zahlen, die vorhergehende Vermutungen bestätigen:
- 23,3% der frühfunktionell mobilisierten Probanden zeigten eine Reruptur.
- Bei der "langsameren" Mobilisation betrug die Rate lediglich 8,8%.

Mehrere Autoren von 2015 bis 2017 konnten bei Rissgrößen von 3-5 cm ein erhöhtes Rupturrisiko feststellen, wenn frühzeitig mobilisiert wurde. Bei kleineren Rissen sahen die Autoren eine schnellere Heilungstendenz und damit auch ein besseres Ergebnis für die frühe Mobilisation.
Ein weiterer wichtiger Aspekt hierbei ist die Form der Refixierung. Die Sehnennaht ist eine weitaus heiklere Angelegenheit als die Verankerung im Knochen. Letztere birgt sehr selten Komplikationen.
Den größten Erfolg in der Rerupturvermeidung sehen die meisten Therapeuten laut Umfragen in der Aufklärung des Patienten.

Beweglichkeit

Bei kleinen bis mittleren Rissgrößen konnten mehrere Studien deutlich hervorheben, dass in der frühfunktioneller Nachbehandlung ein Vorteil liegt. Bis zum sechsten postoperativen Monat zeigten spätere Mobilisationsgruppen signifikant schlechtere Ergebnisse in der Flexion und Außenrotation. Nur 1,5% der untersuchten Frühmobilisierten zeigten in zwei Studien 2011 postoperative Einschränkungen. Dagegen waren 4,5% der spätmobilisierten Probanden eingeschränkt.

Brose stellt in seinem Artikel folgendes Nachbehandlungsschema vor:

In der initialen Entzündungsphase (1.-6. Woche) steht passive Mobilisation im Vordergrund. Pendelübungen in Flexion sowie passive Eigenmobilisation der oberen Extremität werden empfohlen.

In der 6. bis 12. Woche sollte eine Erweiterung des passiven und aktiven Bewegungsausmaßes angestrebt werden. Während dieser Profilerationsphase steht das aktiv-assistive Einbinden der Schulter in den Patientenalltag im Vordergrund. Auch Scapulatraining sollte nun vermehrt durchgeführt werden.

Es gilt: Hands-on in der Remodellierungsphase. Manuelle Dehnungen der posterior-inferioren Kapsel sind nach der 12. Woche ebenso indiziert wie Kraftausdauertraining.

Fazit

Eine frühere Mobilisation zeigt also gute Erfolge in der Funktion und Beweglichkeit der Schulter bei kleinen operativ versorgten Rissen.
Bei größeren Rissen ist eine Immobilisationsphase aufgrund der langsameren Progression laut Autorenmeinung nötig.
Anhaltspunkte für eine adäquate Nachbehandlung sind neben der Rissgröße, die Knochendichte, das Alter, die Muskel- und Sehnenqualität. Je nach Einschätzung des Behandlers kann so eine Bewegungslimitierung bis zur achten Woche in Frage kommen. Der Beginn des Krafttrainings ist je nach Patientenprofil von der 6. bis 12. Woche indiziert.

Patienten sollten nun dank dieser Ausführungen hoffentlich bessere Erfolgschancen haben als: "Schulter steif oder Sehne ab".

Daniela Pfleger / physio.de

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