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Prüfpflicht

Ein Urteil und die Folgen.

09.06.2010 • 0 Kommentare

Manche Regel, manch Gesetz oder Verordnung, können die Adressaten nur schwerlich nachvollziehen und akzeptieren. Doch allem Ärger und aller Klagen zum Trotz, die formalen Strukturen unseres Gemeinwesens müssen beachtet werden, will man nicht ständig nervenaufreibende und mitunter teure Konflikte ausbaden. Auch das im Oktober 2009 vor dem Bundessozialgericht ergangene Urteil zur Überprüfung von Heilmittelverordnungen ist solch ein Fall. Lästig, zeitraubend – dennoch: es hilft alles nichts: eine höchstrichterliche Entscheidung lässt sich nicht mehr toppen. Sie ist für alle Beteiligten verbindlich. Einige Krankenkassen spielen bei der Umsetzung des Richterspruchs ganz vorne mit. Entsprechen zur Abrechnung eingereichte Verordnungen nicht den Richtlinien, wertet beispielsweise die ehemals beklagte Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Baden-Württemberg das Rezept als ungültig. Die Kasse behält das Rezept ein. Mit einem Fragenkatalog, können die badisch-schwäbischen Therapeuten prüfen, ob die bei ihnen ankommenden Verordnungen den formalen und inhaltlichen Vorgaben entsprechen. Hier die wichtigsten Einzelheiten:

- Kein Nachholen von Ausstellungsdaten
- Verordnungsart ausgefüllt?
- Rücksprache mit dem Arzt vor Behandlungsbeginn
- Frequenz und Indikationsschlüssel: Eintrag und beachten
- Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls muss eine medizinische Begründung vermerkt sein
- Der Arzt unterschreibt vor Behandlungsbeginn, der Patient nach Erbringung der Leistung, der Therapeut nach Abschluss der Behandlung
- Der Fragen-/Antwortenkatalog des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Ergänzung der Heilmittelrichtlinien (HMR). Danach gelten für Massagen und die Position D1 Verordnungshöchstmengen, auch außerhalb des Regelfalls
- Weigert sich der Arzt, eine nicht HMR-konforme Verordnung zu ändern, genügt ein Vermerk, dass er auf der Verordnung besteht
- Heilmittel und Indikationsschlüssel müssen zusammenpassen.

Auch die AOK Niedersachsen hat inzwischen die Konsequenzen aus dem BSG-Urteil zum Gegenstand eines Merkblatts gemacht:

Für die Indikationen WS1, EX1, AT1, SB4, ST3 sieht der Heilmittelkatalog maximal sechs Einheiten (ST3: fünf) vor. Verschreibt der Arzt mehr, wird die Kasse Überbehandlungen nicht bezahlen.

Auch bei Folgeverordnungen ist die Zahl sechs im Auge zu behalten: Ausnahmen: EX4, ZN1, ZN2, PN, AT3, LY3. In diesen Fällen dürfen bis zu zehn Einheiten verordnet werden.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalles muss nach höchstens drei Monaten abgearbeitet sein.

Die beiden ZNS-Positionen sind ausschließlich zentralneurologischen Diagnosen vorbehalten.

Das BSG-Urteil zur Prüfpflicht kommt den Krankenkassen gerade recht. Es ist damit zu rechnen, dass weitere Kassen ihre Abrechnungsstellen zu vermehrter Rezeptkontrolle anhalten – mit unangenehmen Folgen für manch eine Praxis. Die genaue Prüfung aller Verordnungen ist daher im ureigenen Interesse dringend zu empfehlen. Auch die Abrechnungsunternehmen prüfen mittlerweile die bei ihnen eingereichten Rezepte und schicken sie bei Fehlern zu ihren Kunden zurück.

Zur Erleichterung der Kommunikation mit den verordnenden Ärzten haben wir ein Formular entworfen, dass hier kostenlos heruntergeladen werden kann. In der physio.de-Infothek sind eine Vielzahl von weiteren Formularen, Musterverträgen, -briefen und wichtige Urteile zu finden - auch das besprochene BSG-Urteil.

Zum Urteil hatten wir in der Vergangenheit mehrfach ausführlich berichtet. Zum Beispiel hier:

News vom 16.5.2008
News vom 28.10.2009
News vom 30.1.2010

Peter Appuhn
physio.de

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