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Mythos 1: Ein Kreuzband heilt nicht von allein
Bereits Mitte der 1990er Jahre wies eine kleine Beobachtungsstudie aus Japan darauf hin, dass Spontanheilungen innerhalb von drei Monaten nach der Verletzung nicht ungewöhnlich sind. In der Folgezeit wurde eine Vielzahl an Daten erhoben, welche die initialen Ergebnisse zu bestätigen scheinen (wir berichteten). Auch wenn die Quote der Spontanheilungen hoch ist, muss berücksichtig werden, dass ein radiologischer Nachweis der strukturellen Heilung nicht zwingend bedeutet, dass dies auch zu einer ausreichenden Stabilität im Alltag führt.
Veröffentlichungen, welche das „Nachwachsen“ des Kreuzbandes nicht nur betrachteten, sondern auch dessen zuverlässige Leistungsfähigkeit über Jahre hinweg, wiesen durchschnittlich akzeptable Resultate nach. Direkte Vergleiche zwischen den Ergebnissen der operativ rekonstruierten und spontan geheilten Kreuzbänder liegen nicht vor. Indirekte Vergleiche legen nahe, dass es keine signifikanten Unterschiede in der Performance gibt.
Mythos 2: Nur mit Operation zur vollen Leistungsfähigkeit
Wie der erste Absatz bereits vermuten lässt, ist auch ohne Operation eine Heilung mit akzeptablen Leistungswerten möglich. Dennoch wird PatientInnen regelmäßig suggeriert, dass ohne Operation keine gute Leistungsfähigkeit und Stabilität des Kniegelenks erzielt werden kann. Eine Betrachtung der entsprechenden Datenlage lässt die Aussage, dass nur durch eine Operation eine volle Leistungsfähigkeit und Stabilität des Kniegelenks erreicht werden kann, als völlig aus der Luft gegriffen erscheinen (vgl. hierzu unseren Artikel "Konservativ vor operativ?!" und "Keine besseren Funktionsergebnisse durch frühe Operation bei Kreuzbandruptur").
Bedenkt man die hohe Wiederverletzungsrate, das erhöhte Risiko für eine kontralaterale Ruptur und die schlechte Kosteneffizient, erscheint die Aussage unhaltbar.
Mythos 3: Es muss so früh wie möglich operiert werden
In Anbetracht der hohen Selbstheilungsquote und der guten Ergebnisse nichtoperativer Versorgung sollte davon ausgegangen werden, dass der Mehrheit der Patientinnen zunächst einmal eine rein konservative Therapie empfohlen werden sollte. Für diejenigen, die keine Spontanheilung oder unzureichende Leistungswerte erzielen, bliebe die chirurgische Rekonstruktion als spätere Option verfügbar.
Doch den Betroffenen wird häufig suggeriert, dass eine frühere Operation besser wäre. Auch wir berichteten noch im Jahr 2016 von dieser Überzeugung. Eine umfangreiche Meta-Analyse präsentiert eine Zusammenfassung der gesamten Datenlage zu dieser Frage. Diese belegt, dass es keine Unterschiede in den Ergebnissen zwischen früher und verzögerter chirurgischer Rekonstruktion gibt.
Mythos 4: Mehr Spätschäden ohne Operation
Eines der häufigsten Argumente für eine Kreuzband-Rekonstruktion ist das Risiko für Spätschäden. Hierbei werden insbesondere Arthrose und Meniskusverletzungen in den Vordergrund gerückt. In der bisher größten Übersichtsarbeit wurde die Wahrscheinlichkeit für und die Ausprägung von Arthrose durch deutsche Kollegen betrachtet. Es konnte kein Nachweis für Unterschiede zwischen den beiden Versorgungsformen erbracht werden. Bei den bis zu 10-jährigen Nachbeobachtungen wiesen die operierten Personen sogar höhere Arthroseraten auf. Im Hinblick auf den Meniskus zeigen sich ähnliche Ergebnisse.
Demzufolge ist das Risiko für Spätschäden nicht durch die Art der Versorgung erhöht, sondern durch die Knieverletzung selbst. Von entscheidender Bedeutung zur Vermeidung von Folgeschäden ist eine adäquate (intensive) Rehabilitation. Dies gilt sowohl für die operativ als auch rein konservativ versorgten PatientInnen.
Mythos 5: Keine Rückkehr in den Sport ohne Operation
Dieses Argument wird gegenüber Athletinnen und Athleten besonders oft ins Feld geführt. Es existieren keine wissenschaftlichen Belege dafür, dass eine Rückkehr in den Sport signifikant schneller erfolgen könnte (vgl. hierzu unsere Artikel "Doch lieber zeitnah operieren?" und " Keine besseren Funktionsergebnisse durch frühe Operation bei Kreuzbandruptur".
Diese Daten werden durch die Praxis bestätigt. So spielte DeJuan Blair (NBA-Basketballprofi) sieben Jahre lang in dieser hochdynamischen Sportart, obwohl ihm beide Kreuzbänder nachweislich fehlten. Mitch Short (Rugby) spielte bereits zwei Wochen nach seiner VKB-Ruptur. Auch Josuha Guilavogui (Fußball VfL Wolfsburg) startete ohne Operation nach dreieinhalb Monaten wieder in der Startelf. Dies sind lediglich einige Beispiele zahlreicher Athletinnen und Athleten, die sich für eine konservative Versorgung entschieden haben.
Mythos 6: Übungen in offener Kette sind verboten
Dieser Mythos wird häufig als Gesetz für die Nachbehandlung von Kreuzbandverletzungen angesehen. Vor allem bei der Rehabilitation der Rekonstruktion wird streng davon abgeraten. Diesbezüglich sei angemerkt, dass die Zuglast am VKB bei solchen Übungen sogar geringer ist als beim einfachen Gehen auf ebenem Boden (Quelle).
Nun könnte eingewendet werden, dass die Teilbelastung ja auch dafür da ist, das Kreuzband zu schützen. Bei einem Vergleich der Belastung des Kreuzbandes bei Körpereigengewicht mit den gleichen Übungen mit Zusatzgewicht zeigt sich, dass der Zug mit zunehmendem Gewicht sinkt. Bei Betrachtung der Literatur, insbesondere derjenigen, die sich mit der Festigkeit des Transplantates befasst, wird ersichtlich, dass einzig ein einbeiniger Stopp aus vollem Lauf die Belastbarkeitsgrenze überschreitet.
Des Weiteren konnten klinische Studien aufzeigen, dass es durch Übungen in offener Kette (OKC – open kinetic chain) nicht zu einer erhöhten Inzidenz von Instabilitäten oder Lockerungen des Transplantats kommt. Im Gegenteil: Die OKC-Übungen scheinen sogar im Bezug auf Beweglichkeit, Funktionsergebnisse, Kraft und Muskelaktivität positiv zu wirken (siehe hier, hier und hier).
Insbesondere bei einer starken Einschränkung der Streckung des Kniegelenks sowie einer Schwäche des Quadriceps in diesem Winkelbereich können die OKC-Übungen von Nutzen sein (Quelle).
Mythos 7: Teilbelastung
Wie bereits bei der Frage nach den Übungen in offener Kette ersichtlich, ist die Belastbarkeit des frischen Transplantats deutlich höher als das Gehen auf ebenem Boden oder Übungen mit Körper- oder Zusatzgewicht erfordern würde. Dennoch wird nahezu immer eine Teilbelastung empfohlen.
In klinischen Studien, in denen eine verzögerte mit einer sofortigen schmerzadaptierten Belastung verglichen wurde, konnte festgestellt werden, dass eine frühe Belastungsfreigabe zu einer schnelleren Reduktion der Schmerzen führt. Darüber hinaus zeigen sich bessere Funktionsergebnisse und eine schnellere Wiederherstellung der Muskelaktivität (Quelle). Gleichzeitig gibt es keine Hinweise darauf, dass es dadurch zu Lockerungen oder Instabilitäten käme (Quelle).
Mythos 8: Schienung
Nahezu alle operierten PatientInnen erhalten eine Schiene zur Sicherung des Kniegelenks. Dabei stütz die Evidenz diesen Ansatz nicht. Gleichzeitig wird ersichtlich, dass diese Vorgehensweise potenziell zu schlechteren Gesamtergebnissen führt.
Fazit
Es existiert eine Vielzahl von Mythen rund um das Kreuzband. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass eine primär konservative Therapie zu bevorzugen ist. Dabei gibt es keine Einschränkungen hinsichtlich der Übungsauswahl. Ein frühzeitiger Belastungsaufbau und intensives Training können zu guten Resultaten führen.
Da zunächst eine konservative Rehabilitation mit der späteren Operationsoption gleiche Ergebnisse wie eine sofortige Operation erzielt, besteht in dieser Frage kein Grund zur Eile.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
KreuzbandMythenKnieRupturVergleichkonservative TherapieOPTeilbelastungReturn to SportOrtheseStudie
Das lässt zuversichtlich hoffen, dass diese Informationen bis in ca 50 Jahren auch bei den Chirurgen / Orthopäden (inkl Physios) angekommen sein wird .. smile
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mogli123 schrieb:
Sehr guter Bericht.
Das lässt zuversichtlich hoffen, dass diese Informationen bis in ca 50 Jahren auch bei den Chirurgen / Orthopäden (inkl Physios) angekommen sein wird .. smile
Ich gehe davon aus, dass bei den vergleichenden Studien OP versus konservative Therapie bei letzterer wirklich aus dem Vollen geschöpft werden konnte. Mit "aus dem Vollen geschöpft" meine ich aber nicht drei Rezepte à 6 x KG, sondern die ganze Palette aus intensiver Reha auf dem Niveau einer für diese Indikation vorgesehenen EAP oder wenigstens einigen Verordnungen über D1.
Hinsichtlich der EAP stimmt es mich allerdings bedenklich, dass immer mehr ehemalige Betreiber von EAP-Zentren in den Ruhestand gehen und deren Zentren von dubiosen Investoren übernommen werden. Schon früher gab es sehr viele Schwarze Schafe in der EAP-Branche. Was aber derzeit (zumindest in der Region meiner Praxis) zu beobachten ist, ist ein zunehmender Leistungsbetrug der geldgierigen Betreiber. Bei einer Therapieausgestaltung, bei der die Patienten in der EAP zum großen Teil ohne personelle Begleitung, in Gruppen oder unter Anleitung von Praktikanten und Berufsanfängern durchgeschleust werden und den Kostentreibern der Weggang des Personals mit den erforderlichen Qualifikationen und Zertifikaten verschwiegen wird, kann nichts Sinnvolles mehr herauskommen. Weder bei operierten Patienten, noch bei konservativem Vorgehen.
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MikeL schrieb:
Erst nach dem Hinweis von mogli123 in einem anderen Beitrag bin ich auf diesen sehr guten Bericht gestoßen. Vielen Dank für diese sehr aufschlussreiche Übersicht. Bedenklich stimmt mich allein der Umstand, dass die Ärzteschaft, seitdem die Krankenkassen diese unsägliche Neiddebatte wegen der letzten Anpassungen unserer Honorare unter den Ärzten angestoßen haben, kaum noch zur Verordnung einer adäquaten Physiotherapie bereit sind.
Ich gehe davon aus, dass bei den vergleichenden Studien OP versus konservative Therapie bei letzterer wirklich aus dem Vollen geschöpft werden konnte. Mit "aus dem Vollen geschöpft" meine ich aber nicht drei Rezepte à 6 x KG, sondern die ganze Palette aus intensiver Reha auf dem Niveau einer für diese Indikation vorgesehenen EAP oder wenigstens einigen Verordnungen über D1.
Hinsichtlich der EAP stimmt es mich allerdings bedenklich, dass immer mehr ehemalige Betreiber von EAP-Zentren in den Ruhestand gehen und deren Zentren von dubiosen Investoren übernommen werden. Schon früher gab es sehr viele Schwarze Schafe in der EAP-Branche. Was aber derzeit (zumindest in der Region meiner Praxis) zu beobachten ist, ist ein zunehmender Leistungsbetrug der geldgierigen Betreiber. Bei einer Therapieausgestaltung, bei der die Patienten in der EAP zum großen Teil ohne personelle Begleitung, in Gruppen oder unter Anleitung von Praktikanten und Berufsanfängern durchgeschleust werden und den Kostentreibern der Weggang des Personals mit den erforderlichen Qualifikationen und Zertifikaten verschwiegen wird, kann nichts Sinnvolles mehr herauskommen. Weder bei operierten Patienten, noch bei konservativem Vorgehen.
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