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GKV-Versorgungprüfung: Drei Wochen sind genug

Bei Fristüberschreitung Leistung automatisch bewilligt.

20.03.2014 • 0 Kommentare

Krankenkassen gerieren sich oftmals behördengleich. Und wie in Amtsstuben üblich, mag manch ein Sachbearbeiter auf schnelle Bearbeitung von Anträgen und Anfragen eher verzichten. Da kann es schon einmal passieren, dass der fragende Bürger, Versicherte oder Pressevertreter ein gutes Stück Geduld aufbringen muss bis der zuständige Kassenmitarbeiter sich dem Anliegen widmet. Doch die Geduld hat Grenzen und auf die hat jetzt das Sozialgericht Dessau-Roßlau hingewiesen. Innerhalb von drei Wochen müssen Anträge auf Versorgung entschieden sein. Bleibt die fristgerechte Entscheidung aus, ist der Antrag automatisch genehmigt, und das ohne weitere Prüfung, urteilte das Gericht.

Eine neue Knieprothese brauchte ein gesetzlich Krankenversicherter. Der Versorgungsantrag blieb liegen. Das Prüfverfahren war auch nach drei Wochen noch nicht abgeschlossen. Der Kniepatient gab die Prothese in Auftrag und berief sich auf die Drei-Wochen-Frist. So war es richtig, entschied das Sozialgericht. Weder hatte die Kasse den Leistungsantrag beurteilt, noch teilte sie einen hinreichenden Grund für die Fristüberschreitung mit. Der sich selbst bewilligte Antrag darf auch nicht nachträglich zurückgenommen werden. Allein der Zeitablauf macht ihn unumstößlich. Lediglich eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen kann den Drei-Wochen-Ausschluss auf fünf Wochen verlängern.

Auch Verordnungen außerhalb des Regelfalls bedürfen einer Prüfung, wenn die Kasse nicht auf das Verfahren verzichtet hat. Die Heilmittelrichtlinie fordert vier Wochen Geduld bis zur Stellungnahme des Krankenkasse. Das vorliegende Urteil aus Dessau fußt auf dem Sozialgesetzbuch V. Das Gesetz steht über der Richtlinie. Die Verkürzung der Prüfzeit scheint auch in diesen Fällen anwendbar zu sein.

Peter Appuhn
physio.de

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