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Therapeut weist Massage-Rezept bei Nackenschmerzen zurück
Foto: Friedrich Merz | physio.de • Lizenz: CC-BY •Beim Blick durch die Behandlungspraxen scheint allerdings leitliniengerechtes Arbeiten noch nicht überall angekommen zu sein. Ein Beispiel: Die S3-Leitlinie „Nicht-Spezifische Nackenschmerzen“ empfiehlt, dass weder Massagen noch Wärmeanwendungen (Fango, Heißluft) bei Nackenschmerzen durchgeführt werden sollen. Praxen, die diese Empfehlung konsequent einhalten, gehören wohl zur absoluten Ausnahme. Aber warum ist das eigentlich so? Nils Reiter (bekannt aus dem erfolgreichen Podcast „PhysioBib“), Diane Rosen, Michael Erhard und Barbara Vogel veröffentlichten nun ein sogenanntes „Scoping Review“, in dem anhand von 58 Studien Barrieren und Förderfaktoren im Umgang mit Leitlinien ermittelt wurden.
Die Rolle der TherapeutInnen
Natürlich hängt es am Ende von der einzelnen Therapeutin ab, ob leitliniengerechte Therapie angeboten wird. Widerstände entstehen besonders dann, wenn Leitlinien Empfehlungen enthalten, die traditionellen physiotherapeutischen Rollenbildern widersprechen. Dazu gehören beispielsweise:
Nicht selten kollidieren Leitlinien mit langjähriger klinischer Erfahrung oder eigenen therapeutischen Überzeugungen. Wer ein eher biomechanisches Krankheitsmodell vertritt, steht biopsychosozial orientierten Empfehlungen oft skeptischer gegenüber – oder es fehlt schlichtweg das Handwerkszeug, um mit den komplexer werdenden Anforderungen umzugehen. In den Studien äußerten die Befragten Unsicherheiten• die stärkere Berücksichtigung psychosozialer Faktoren,
• die Durchführung von Patientenedukation statt passiver Maßnahmen,
• der Verzicht auf manuelle oder passive Therapieformen.
Die Erwartungen der PatientInnen• beim psychosozialen Screening,
• bei verhaltensorientierten Therapieansätzen,
• bezüglich gezielter Gesprächsführung
• und/oder dem Erreichen einer evidenzbasierten Entscheidungsfindung.
Wer versucht, Leitlinien in der Praxis umzusetzen (etwa keine Massagen bei Nackenschmerzen durchzuführen), schafft Konfliktpotenzial, denn PatientInnen haben oft klare Erwartungshaltungen (insbesondere bei MT-Verordnungen). Passive Behandlungen und ein Fokus auf strukturelle Befunde aus der Bildgebung sind tief verankert im gesellschaftlichen Bild der Physiotherapie, was ein Umschwenken auf moderne Behandlungsansätze deutlich erschwert. Als weitere hinderliche Faktoren von PatientInnenseite benennt die Studie
Das System• geringe Gesundheitskompetenz,
• Sprachbarrieren,
• finanzielle Probleme,
• fehlende soziale Unterstützung,
• psychische Erkrankungen
• und/oder Adipositas.
Je weiter die Lupe herauszoomt, desto deutlicher wird, wie schwierig es für den Einzelnen ist, leitliniengerechte Therapie umzusetzen. Letztlich ist das System nicht darauf ausgelegt, dass TherapeutInnen eine evidenzbasierte Entscheidung treffen (schließlich sollen sie einfach nur durchführen, was der Arzt verordnet). Obwohl ein großer Teil der inkludierten Studien nicht aus Deutschland kommt, herrscht bei den hier formulierten systembedingten Hürden ein Deja-Vu-Gefühl. Zu diesen gehören:
Dazu bemängeln die befragten KollegInnen das Vergütungssystem. Leitliniengerechte Arbeit benötigt Zeit für Edukation, Austausch mit FachärztInnen und standardisierte Erhebung von Assessments, was schlichtweg nicht vergütet wird. Hart formuliert: Aus wirtschaftlicher Perspektive ist die Umsetzung von Leitlinien geradezu unsinnig.• zu wenig Zeit,
• Personalmangel,
• schlechte Vergütung,
• fehlende digitale Infrastruktur,
• mangelhafte interprofessionelle Zusammenarbeit
• und/oder fehlende Unterstützung durch Leitung oder Management.
Wie kommen Leitlinien in die Praxis?
Im zweiten Teil der Übersichtsarbeit suchten Reiter et al. nach Studien, die Möglichkeiten der Umsetzung von Leitlinien evaluierten. Was wird versucht, damit modernes Arbeiten doch gelingen kann? Aufgrund der vorangegangenen Ergebnisse sollte man meinen, dass vor allem erst einmal Veränderungen im System evaluiert werden sollten (mehr Zeit, Bonussysteme, mehr Interdisziplinarität) – was natürlich nicht passiert. Die Verantwortung wird wie immer auf die Einzelnen abgewälzt und Maßnahmen wie Workshops, Fortbildungen oder Fallbesprechungen vorgeschlagen. Sogar Erinnerungs-E-Mails sollten TherapeutInnen darauf aufmerksam machen, doch bitte einmal die Leitlinien einzuhalten, was den Studien zufolge nur mäßig gut funktionierte. Kaum untersucht wurden hingegen systemische Hebel, wie Änderungen von Vergütungssystemen, organisatorische Veränderungen oder Führungs- und Managementstrategien.
Vorschläge für die Zukunft
Am Ende der Kette steht letztlich die therapeutische Entscheidung: „Leitliniengerecht: Ja oder nein.“ Natürlich kann die einzelne Therapeutin an dieser Stelle bewusst die Nackenmassage ablehnen, die Verordnung zurückschicken und um eine Änderung auf KG bitten – Diskussion mit Arzt und Patientin eingeschlossen.
Letztlich benötigt das ächzende Gesundheitssystem mehr Leitlinientreue, denn diese geht mit effizienterer Therapie einher, verursacht also weniger Kosten für Behandlung mit größeren Effekten. Dafür sollte sich das System allerdings auch so ändern, dass die „kleine“ Therapeutin die Last der Veränderung nicht nur auf ihren Schultern tragen muss. Reiter et al. benennen als Beispiel für wirtschaftliche Anreize „pay-for-performance“-Modelle aus anderen Ländern, die die Leitlinienadhärenz messbar steigen ließen. Das gibt es im Grunde genommen schon jetzt bei der Blankoverordnung. Wer weniger behandelt, profitiert auf die Minute gesehen mehr von der Pauschale. Das Vorhaben, diese nun zu kippen ist also absolut widersprüchlich, ebenso wie die Erhöhung des Zuzahlungsbetrags, der immer anfällt – egal wie viele Behandlungen PatientInnen in Anspruch nehmen.
Größer gedacht scheint der wichtigste Hebel vor allem in einer Professionalisierung des Berufs zu liegen. In Ländern wie den Niederlanden, in denen die Physiotherapie schon lange als akademisierter Beruf gilt, herrscht auch eine messbar höhere Bereitschaft, leitliniengerecht zu arbeiten. Eine professionalisierte Physiotherapie muss nicht mehr darüber diskutieren, ob eine Massageverordnung für Nackenschmerzen geändert werden muss – professionelle, gesellschaftlich anerkannte Physios verordnen nämlich selbst im Direktzugang.
Aber das ist Zukunftsmusik. Bis dahin muss der tägliche Spagat zwischen evidenzbasiertem Arbeiten und Zufriedenstellung von PatientInnen und Zuweisern gelingen.
Schlussbemerkungen
Der Autor stellte selbst eine Praxis auf leitliniengerechtes Arbeiten um, kennt alle Hürden und Konfliktherde – und legt (mit schlechtem Gewissen) weiterhin PatientInnen mit Nackenschmerzen auf ein Wärmekissen, wenn dies gewünscht wird und verordnet wurde.
Mehr zum Thema Leitlinien finden Sie hier:
- • Was sind Leitlinien?
Daniel Bombien / physio.de• Leitlinienadhärenz bei Knie- und Hüftarthrose
LeitliniePhysiotherapieEbMDGPTWMassageWärmetherapiePsychosozialManuelle TherapieStudie
Der wichtigste Hebel - in dieser Hinsicht - scheint mir da nicht eine Professionalisierung zu sein, sondern ganz übergeordnet die schnelle Genesung der Menschen in den Mittelpunkt zu stellen. Das wäre wirtschaftlich und ethisch ein Fortschritt.
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springlukas schrieb:
Es mag Whataboutismus sein, aber mit Leitlinientreue bei Ärztinnen und Ärzten sieht es ja auch nicht besser aus. Die vielen un- wenn nicht gar kontraproduktiven Bildgebungen bei unspezifischen Rückenschmerzen haben ja auch keine Empfehlung. Von Igel-Leistungen will ich gar nicht erst anfangen.
Der wichtigste Hebel - in dieser Hinsicht - scheint mir da nicht eine Professionalisierung zu sein, sondern ganz übergeordnet die schnelle Genesung der Menschen in den Mittelpunkt zu stellen. Das wäre wirtschaftlich und ethisch ein Fortschritt.
Mehr Leitlinie bedeutet mehr und häufiger Therapie für Schlaganfälle und mehr Prävention insbesondere im Zusammenhang mit Gelenkersatz, um mal zwei Beispiele herauszugreifen.
Andererseits wird das Thema sehr oft von oben herab gespielt. ("wenn Ihr alle so toll wäret wie ich, ich habe nämlich studiert und kenne alle Studien")
Das sorgt nicht nur für eine ablehnende Haltung, sondern geht auch am Thema vorbei, wenn der Fokus auf die Defizite innerhalb der Branche gelegt werden, statt ein vollständiges Gesamtbild zu zeichnen.
Wir schaffen es sogar, evidenzbasierte Konzepte wie GLA:D komplett mit Bürokratie zuzukleistern und damit de facto undurchführbar zu machen.
Die Frage, warum einzelne Therapeuten sich nicht um einzelne Leitlinien kümmern und diese umsetzen, wird durch die Hemmnisse in ihrer Gesamtheit beantwortet.
Es ist enorm anstrengend und wird nicht honoriert, sich punktuell zu verbessern.
Honoriert wird demgegenüber ein Zertifikatswesen, das juristisch keine Fortbildung ist, sondern eine Abrechnungsbefugnis darstellt.
Die Anreizsysteme laufen hier gegensätzlich.
Das gesamte Gesundheitswesen ist über die Jahrzehnte zu einer Geldverteilungsmaschine mutiert und dementsprechend geht es um Ressourcenverteilung und Besitzstandswahrung. Das gilt für alle Beteiligten des Systems inkl. Kassen und Patienten.
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Jens Uhlhorn schrieb:
Ich verfolge die Evidenz- und Leitliniendebatte seit Jahren und ich verstehe nicht, warum man das Thema nicht auch politisch offensiv spielt.
Mehr Leitlinie bedeutet mehr und häufiger Therapie für Schlaganfälle und mehr Prävention insbesondere im Zusammenhang mit Gelenkersatz, um mal zwei Beispiele herauszugreifen.
Andererseits wird das Thema sehr oft von oben herab gespielt. ("wenn Ihr alle so toll wäret wie ich, ich habe nämlich studiert und kenne alle Studien")
Das sorgt nicht nur für eine ablehnende Haltung, sondern geht auch am Thema vorbei, wenn der Fokus auf die Defizite innerhalb der Branche gelegt werden, statt ein vollständiges Gesamtbild zu zeichnen.
Wir schaffen es sogar, evidenzbasierte Konzepte wie GLA:D komplett mit Bürokratie zuzukleistern und damit de facto undurchführbar zu machen.
Die Frage, warum einzelne Therapeuten sich nicht um einzelne Leitlinien kümmern und diese umsetzen, wird durch die Hemmnisse in ihrer Gesamtheit beantwortet.
Es ist enorm anstrengend und wird nicht honoriert, sich punktuell zu verbessern.
Honoriert wird demgegenüber ein Zertifikatswesen, das juristisch keine Fortbildung ist, sondern eine Abrechnungsbefugnis darstellt.
Die Anreizsysteme laufen hier gegensätzlich.
Das gesamte Gesundheitswesen ist über die Jahrzehnte zu einer Geldverteilungsmaschine mutiert und dementsprechend geht es um Ressourcenverteilung und Besitzstandswahrung. Das gilt für alle Beteiligten des Systems inkl. Kassen und Patienten.
,,zumal sich die Anzahl physiotherapeutisch relevanter Leitlinien durch den Einsatz der deutschen Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaften (DGPTW ) in den letzten Jahren wesentlich erhöht hat."
Frage dazu: Die DGPTW bringt also Länder wie England, Australien, USA dazu dort mehr physiotherapeutisch relevante Leitlinien rauszubringen? Wohl kaum.
Zitat:
,,Praxen, die diese Empfehlung konsequent einhalten, gehören wohl zur absoluten Ausnahme."
Anmerkung dazu: Hier zeigt sich ein klares Missverständnis zwischen einer Leitlinie als einer Empfehlung und einem Zwang. Die absolute Ausnahme sind Therapeuten, die nachdenken und dann die ideale Therapie auswählen.
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Halbtitan schrieb:
Zitat 1:
,,zumal sich die Anzahl physiotherapeutisch relevanter Leitlinien durch den Einsatz der deutschen Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaften (DGPTW ) in den letzten Jahren wesentlich erhöht hat."
Frage dazu: Die DGPTW bringt also Länder wie England, Australien, USA dazu dort mehr physiotherapeutisch relevante Leitlinien rauszubringen? Wohl kaum.
Zitat:
,,Praxen, die diese Empfehlung konsequent einhalten, gehören wohl zur absoluten Ausnahme."
Anmerkung dazu: Hier zeigt sich ein klares Missverständnis zwischen einer Leitlinie als einer Empfehlung und einem Zwang. Die absolute Ausnahme sind Therapeuten, die nachdenken und dann die ideale Therapie auswählen.
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mimikri schrieb:
Danke für den Link
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helmingas schrieb:
Das ist sehr wissenswert, Dankeschön.
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Geert Jeuring schrieb:
Persönlich verwende ich gerne die Leitlinien der Niederländische Genossenschaft (?) für Physiotherapie. Die meisten sind auf Englisch und bieten einen guten Überblick von der aktuelle Lage. Link
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