Überschneidung der Behandlungstermine mit Zeiten einer teilstationären Behandlung

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Es gibt 9 Beiträge

25.03.2017 20:45

Seit reichlich einem Jahr bin ich (als "Quereinsteiger") in einer Physiotherapiepraxis tätig und dort für den "Papierkram" zuständig. Nachdem ich hier schon eine ganze Weile interessiert mitlese, habe ich heute nun selbst eine Frage:

In der Rahmenempfehlung Ergotherapie, Anlage 3: "Notwendige Angaben auf Heilmittelverordnungen" las ich unter Punkt 5 "Besondere Regelungen für Angaben der therapeutischen Fachkraft auf der Rückseite der Verordnung" folgende Passage:

"Bei Überschneidung der Behandlungstermine mit Zeiten einer stationären Behandlung erfolgt eine Absetzung der Leistungen. Davon abweichend werden Behandlungen an Aufnahme- und Entlassungstag nicht abgesetzt."

Ich erinnere mich, diesen Tatbestand auch schon einmal in einer Weiterbildung als für uns Physiotherapeuten zutreffend gehört zu haben. Da als einen der "Top Ten der Absetzungsgründe". Soll heißen: Befindet sich der Patient in (meinen "Fall" betreffend) teilstationärer Behandlung, darf parallel durch uns als Praxis keine Physiotherapie abgegeben werden, weil diese durch die Krankenkasse nicht bezahlt werden würde.

Nun meine Fragen dazu.
Zum einen: Habe ich die Zusammenhänge richtig verstanden? (Ich finde sie ziemlich komplex, gerade weil der Patient im teilstationären Bereich ja irgendwann "Feierabend" hat und seine privaten Termine (auch Physiotherapie…) abarbeiten könnte.
Zum anderen interessiert mich sehr, auf welcher gesetzlichen Grundlage es in oben geschildertem Fall zu einer Absetzung kommen könnte / würde und ob Ihr Chancen seht, sich dagegen zu wehren und wie nach Eurer Erfahrung die Erfolgschancen sind.

Vielen Dank für Eure Antworten und noch ein sonniges Restwochenende!

Tresenpummelfee

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Papa Alpaka

25.03.2017 23:34

Zuallererst: Einen konkreten Fall habe ich noch nicht gehabt bzw. keine Absetzung wegen möglicher Terminüberschneidung bekommen.

Zur Abgrenzung: Stationär-Teilstationär-Ambulant

Stationär: Befindet sich der Versicherte Tag und Nacht im Krankenhaus gilt seine Behandlung als vollstationär; das KH ist für alle eventuell notwendigen Heilmittel verantwortlich - eine Absetzung von ambulant im KH erbrachter Leistungen ist absolut rechtens da in diesem Moment nicht der ambulante Heilmitelerbringer für die Versorgung zuständig war.

Ambulant: Als ambulant gelten alle KH-Leistungen für die weder vor- noch nach der Behandlung eine Übernachtung im KH notwendig ist; §6 Abs. 1 Satz 2 des Vertrags nach §115b SGB V vom 22. März 1993 (bzw. §7 Abs. 2 des ab 1. Januar 2004 gültigen Vertrags) regelt die Änderung einer ambulant gepplanten Behandlung in eine vollstationäre wenn der Versicherte z.B. wegen Komplikationen spontan doch im KH übernachtet. Soweit kein Problem: Ist der Versicherte am Morgen bei dir, nachmittags zur ambulanten OP im KH und wird dann zum vollstationären Fall rechnen viele KH den Aufnahmetag als vollen Tag ab und provozieren damit Absetzungen bei Heilmittelerbringern (habt ihr schonmal das Datum einer Behandlung vorsätzlich falsch eingetragen weil die VO dann ihre Gültigkeit behält? So in etwa läuft das im KH auch, zweihundert Mal ein halber Tag mehr abgerechnet ist richtig Asche im Budget, grob über den Daumen gepeilt ist das die Frage von eine-Pflegekraft-haben-oder-nicht...). Widersprechen, Verzugsschaden berechnen, kein Mitleid mit einem KH das die Aufnahme um 13:00 als ganztägige Unterbringung bezeichnet hat.

Teilstationär: Die Behandlung erfolgt nicht ganz ambulant und nicht vollstationär, z.B. in Tageskliniken. "Im Prinzip" ist damit die Tagesklinik für alle zur Behandlung des Aufnahmegrundes nötigen Leistungen verantwortlich, kann sie das nicht leisten ist eine vollstationäre Behandlung angezeigt. Daneben hat der Versicherte aber eben freie Zeit in der er tun und lassen kann was er für richtig hält, unter anderem auch das Aufsuchen eines HME - wisst ihr nichts von der teilstationären Behandlung könnt ihr die "Sinn?"-Frage nicht stellen und mit Verweis auf "Der Versicherte war zum Leistungsempfang in der Praxis bzw. wurde an der Meldeadresse aufgesucht" abrechnen. Wisst ihr von der teilstationären Behandlung solltet ihr euren Behandlungsplan mit dem in der Tagesklinik verantwortlichen Arzt abklären und das Gesprächsergebnis dokumentieren. Bittet der teilstationär-verantwortliche Arzt um eine Unterbrechung der VO -> ggf. Notiz an den ambulant-verordnenden Arzt (Freigabe findet sich im SGB V §schlagmichtot); sieht der teilstationär-verantwortliche Arzt kein Problem in der parallelen ambulanten Behandlung eines nicht-teilstationären Problemes: Dokumentieren und entsprechend der Verordnung leisten.

Interessant wird es wenn die ambulante VO auf das gleiche Problem abzielt wie die teilstationäre Behandlung...
...wir hatten hier vor Kurzem die Frage nach der Zulässigkeit einer Kooperation zwischen PT-Praxis und psychiatrischer Tagesklinik auf der anderen Straßenseite -- vielleicht hat sich der Kollege mittlerweile etwas tiefer in das Thema eingearbeitet?

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• Caroline G.

Zuallererst: Einen konkreten Fall habe ich noch nicht gehabt bzw. keine Absetzung wegen möglicher Terminüberschneidung bekommen. Zur Abgrenzung: Stationär-Teilstationär-Ambulant Stationär: Befindet sich der Versicherte Tag und Nacht im Krankenhaus gilt seine Behandlung als vollstationär; das KH ist für alle eventuell notwendigen Heilmittel verantwortlich - eine Absetzung von ambulant im KH erbrachter Leistungen ist absolut rechtens da in diesem Moment nicht der ambulante Heilmitelerbringer für die Versorgung zuständig war. Ambulant: Als ambulant gelten alle KH-Leistungen für die weder vor- noch nach der Behandlung eine Übernachtung im KH notwendig ist; §6 Abs. 1 Satz 2 des Vertrags nach §115b SGB V vom 22. März 1993 (bzw. §7 Abs. 2 des ab 1. Januar 2004 gültigen Vertrags) regelt die Änderung einer ambulant gepplanten Behandlung in eine vollstationäre wenn der Versicherte z.B. wegen Komplikationen spontan doch im KH übernachtet. Soweit kein Problem: Ist der Versicherte am Morgen bei dir, nachmittags zur ambulanten OP im KH und wird dann zum vollstationären Fall rechnen viele KH den Aufnahmetag als vollen Tag ab und provozieren damit Absetzungen bei Heilmittelerbringern (habt ihr schonmal das Datum einer Behandlung vorsätzlich falsch eingetragen weil die VO dann ihre Gültigkeit behält? So in etwa läuft das im KH auch, zweihundert Mal ein halber Tag mehr abgerechnet ist richtig Asche im Budget, grob über den Daumen gepeilt ist das die Frage von eine-Pflegekraft-haben-oder-nicht...). Widersprechen, Verzugsschaden berechnen, kein Mitleid mit einem KH das die Aufnahme um 13:00 als ganztägige Unterbringung bezeichnet hat. Teilstationär: Die Behandlung erfolgt nicht ganz ambulant und nicht vollstationär, z.B. in Tageskliniken. "Im Prinzip" ist damit die Tagesklinik für alle zur Behandlung des Aufnahmegrundes nötigen Leistungen verantwortlich, kann sie das nicht leisten ist eine vollstationäre Behandlung angezeigt. Daneben hat der Versicherte aber eben freie Zeit in der er tun und lassen kann was er für richtig hält, unter anderem auch das Aufsuchen eines HME - wisst ihr nichts von der teilstationären Behandlung könnt ihr die "Sinn?"-Frage nicht stellen und mit Verweis auf "Der Versicherte war zum Leistungsempfang in der Praxis bzw. wurde an der Meldeadresse aufgesucht" abrechnen. Wisst ihr von der teilstationären Behandlung solltet ihr euren Behandlungsplan mit dem in der Tagesklinik verantwortlichen Arzt abklären und das Gesprächsergebnis dokumentieren. Bittet der teilstationär-verantwortliche Arzt um eine Unterbrechung der VO -> ggf. Notiz an den ambulant-verordnenden Arzt (Freigabe findet sich im SGB V §schlagmichtot); sieht der teilstationär-verantwortliche Arzt kein Problem in der parallelen ambulanten Behandlung eines nicht-teilstationären Problemes: Dokumentieren und entsprechend der Verordnung leisten. Interessant wird es wenn die ambulante VO auf das gleiche Problem abzielt wie die teilstationäre Behandlung... ...wir hatten hier vor Kurzem die Frage nach der Zulässigkeit einer Kooperation zwischen PT-Praxis und psychiatrischer Tagesklinik auf der anderen Straßenseite -- vielleicht hat sich der Kollege mittlerweile etwas tiefer in das Thema eingearbeitet?

ruesay

28.03.2017 11:30

Papa Alpaka schrieb am 25.3.17 23:34:
[...] kein Mitleid mit einem KH das die Aufnahme um 13:00 als ganztägige Unterbringung bezeichnet hat.[...]

Das ist nicht korrekt, bzw. nicht dem Krankenhaus "anzulasten", das ist dem DRG-System geschuldet. Selbst eine Aufnahme um 23:00 Uhr wird als Aufnahme für das Tagesdatum angesehen. Der Aufnahme- und Entlasstag wird als gesamter Tag angesehen, egal, wann der Patient aufgenommen oder entlassen wird.

Betrifft im Übrigen auch die Zuzahlung zu stationären Krankenhausleistungen. Um 23:58 Uhr aufgenommen bedeutet für den Kalendertag 10 Euro Zuzahlung leisten. Fünf Tage später um 10:00 Uhr aus dem Krankenhaus entlassen bedeutet für den Entlasstag ebenfalls 10 Euro Zuzahlung.

Die Frage bleibt für mich der obigen Thematik, wo das gesetzlich verankert steht, dass den Heilmittelerbringer bei am selben Tag, wie die teilstationäre Leistung, erbrachten Leistungen keine Vergütung zusteht? Ich sage: nirgendwo. Ausnahme ist: es handelt sich um eine krankenhauseigene Einrichtung und die Behandlung findet während der teilstationären Behandlung parallel statt (8:30 Uhr Beginn Infusion Tagesklinik, 10:30 Uhr bei laufender Infusion 20min Massage).

Mal die provokante Frage: Der Patient verlässt die Tagesklinik um 13:00 Uhr wieder und steht um 15:30 Uhr beim Orthopäden auf der Matte. Muss dieser dann auf seine Leistungen aus der KV-Ermächtigung verzichten? Ich glaube kaum.

Bei stationärer Behandlung stimme ich Dir voll zu, Papa Alpaka. Das ist und bleibt mit Ausnahme des Aufnahme- und Entlasstages zu 100% Aufgabe des Krankenhauses. Hier sehe ich aber zusätzlich den Patienten in der Verantwortung.

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morpheus-06

28.03.2017 11:34

Der Aufnahme- und Entlasstag ist als halber Tag anzusehen. So kann es an diesen Tagen zu ambulanten PT Behandlungen kommen. Auskunft AOK BaWü

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ruesay

28.03.2017 11:45

Genau. Die Aussage der Schwesterkasse aus Niedersachsen lautet ebenfalls: Am Aufnahme- und Entlasstag bei vorhergehender stationärer Behandlung übernehmen wir selbstverständlich die ambulanten Behandlungskosten. Während des Aufenthaltes nicht.

Ich bin ehrlich: ich hatte so eine Absetzung noch nicht. Würde mir dann aber den Gesetzestext geben lassen, woraus die Absetzung aufgrund einer teilstationären Behandlung resultiert.

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morpheus-06

28.03.2017 11:47

Es soll solche Absetzungen geben, allerdings liegt es immer an gefälschten Daten die sich mit dem KH Aufenthalt überschnitten hatten.

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Tresenpummelfee

28.03.2017 11:07

Danke für die Informationen!

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Susulo

28.03.2017 12:42

Wenn ich weiß, dass mein Pat am Nachmittag ins KH muss und ich ihn vormittags zur Therapie habe, dann schreibe ich die Uhrzeit neben Unterschrift und Behandlungsdatum. Spart ne Menge hin und her ... Geld kommt dann ohne vorher abgesetzt zu werden.
Manchmal weiß ich es natürlich nicht, dann bleibt der Widerspruch....

Es wird seitens der KK bei "Überschneidung" leider grundsätzlich davon ausgegangen, dass der HME betrügt und niemals würde das KH irgendwas "anpassen" oder so.

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• Leni C.

• Achilles2

• Papa Alpaka

Papa Alpaka

28.03.2017 21:02

Susulo schrieb am 28.3.17 12:42:
[...]
Es wird seitens der KK bei "Überschneidung" leider grundsätzlich davon ausgegangen, dass der HME betrügt und niemals würde das KH irgendwas "anpassen" oder so.

Wer hat die strafferen Richtlinien und die bessere Rechtsabteilung? ;)

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