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Ich hab jetzt nochmal die Verträge durchgeschaut, aber ich finde keinen Paragraphen, der ähnlich dem BG-Paragraphen ist wo wir uns auf das Verlassen können was von der Arztpraxis da drauf gedruckt wurde und die Kassen sich dann untereinander kümmern müssen.
Können wir uns dennoch darauf berufen, dass wir uns nach dem richten was im Rezeptkopf steht? Wird ja auch beim Einlesen der Karte nicht angezeigt, dass der Patient kein Mitglied mehr ist.
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physiox100 schrieb:
Ich hab jetzt von 2 verschiedenen Abrechnungen Rezepte wiederbekommen, wo mitgeteilt wurde, dass der Patient kein Mitglied zur jeweiligen Zeit gewesen sei.
Ich hab jetzt nochmal die Verträge durchgeschaut, aber ich finde keinen Paragraphen, der ähnlich dem BG-Paragraphen ist wo wir uns auf das Verlassen können was von der Arztpraxis da drauf gedruckt wurde und die Kassen sich dann untereinander kümmern müssen.
Können wir uns dennoch darauf berufen, dass wir uns nach dem richten was im Rezeptkopf steht? Wird ja auch beim Einlesen der Karte nicht angezeigt, dass der Patient kein Mitglied mehr ist.
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ali schrieb:
yep SoFa ist manchmal etwas gemütlich, selbst im AOK (Verbund) zu faul, sich das Geld von der Schwesterkasse zu besorgen....also erstmal bei Physio probieren.....
Auszüge aus dem Urteil:
Nach den Vorschriften des SGB V über das Sachleistungsprinzip ist es die Aufgabe der Krankenkassen, in Verträgen zu regeln, in welcher Form sich der Versicherte als Bezugsberechtigter ausweist. Das Gesetz sieht dazu - seit dem 1. Januar 1995 allein maßgebend - die Krankenversicherungskarte vor (§§ 15 Abs. 2, 291 SGB V). Ist eine solche Legitimation zeitlich nicht befristet, so gilt der allgemeine Rechtsgedanke der §§ 170, 172 und 409 BGB über die vertrauensschützende Wirkung einer Vollmacht bzw. einer Abtretungsanzeige. Diese Regelung entspricht auch hier der Interessenlage. Der Physiotherapeut hat grundsätzlich keine Möglichkeit, sich vor Schaden zu bewahren. Die Krankenkasse steht den Daten über Bestand, Umfang und Ende der Mitgliedschaft eines Patienten näher. Soweit die Krankenkasse in diesem Zusammenhang auf die nicht selten verspätet erfüllte Meldepflicht oder gar unterbliebene Meldung der Arbeitgeber und der Versicherten über mitgliedschaftsrelevante Tatsachen verweist, vermag sie dies nicht zu entlasten. Denn diese Umstände betreffen nur das Verhältnis der Krankenkasse zu ihren Versicherten, nicht aber das hier betroffene Verhältnis der Krankenkassen zu den Ärzten und nichtärztlichen Leistungserbringern.
§ 19 SGB V steht einer Regelung über die Frage der Vergütungspflicht der Krankenkassen bei der Leistungserbringung zu Gunsten ehemaliger Versicherter nicht entgegen, sondern begründet im Gegenteil den Bedarf für eine solche Regelung. Anbieter von Dienstleistungen können sich im Allgemeinen vor dem Risiko des vollständigen oder teilweisen Ausfalls der vom Auftraggeber geschuldeten Gegenleistung schützen, z.B. durch Leistungserbringung nur gegen vollständige Vorauszahlung des Preises (Vorkasse) oder Vorschussleistung. Diese Sicherungsmöglichkeiten stehen den Betroffenen bei der ärztlichen Behandlung und der nichtärztlichen Leistungserbringung, soweit sie nach dem Sachleistungsprinzip erfolgen und eine Krankenversichertenkarte vorgelegt worden ist (§§ 15 Abs. 2, 291 SGB V) nicht zur Verfügung. Der Vergütungsanspruch richtet sich dort grundsätzlich nur gegen die Krankenkasse. Soweit der Versicherungsschutz durch die Krankenkassen besteht, ist der Wegfall vorgenannter Sicherungsmöglichkeiten sachgerecht und unschädlich. Dem Leistungserbringer ist diese Situation jedoch nicht zuzumuten, wenn er einerseits wegen Sachleistungsprinzips z.B. auf eine Vorschußzahlung verzichten muss, er aber andererseits keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen besitzt, da der behandelte Patient keinen Versicherungsschutz genießt, was der Leistungserbringer aber nicht gewusst hat und auch nicht wissen konnte und der Patient nicht zahlt.
Die Krankenkasse hätte sofort nach Beendigung der Mitgliedschaft die Krankenversicherungskarte einziehen müssen, was diese anscheinend unterlassen hat.
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paracelsus65 schrieb:
Die Krankenkasse hat die Leistungen einer Physiotherapeutin (Krankengymnastin) zu vergüten, die diese im Vertrauen auf das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses erbracht hat. So entschied es das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 14.4.1996 -Az.: 3 RK 19/95- (Quelle: Deutsche Hebammen Zeitschrift 11/1996).
Auszüge aus dem Urteil:
Nach den Vorschriften des SGB V über das Sachleistungsprinzip ist es die Aufgabe der Krankenkassen, in Verträgen zu regeln, in welcher Form sich der Versicherte als Bezugsberechtigter ausweist. Das Gesetz sieht dazu - seit dem 1. Januar 1995 allein maßgebend - die Krankenversicherungskarte vor (§§ 15 Abs. 2, 291 SGB V). Ist eine solche Legitimation zeitlich nicht befristet, so gilt der allgemeine Rechtsgedanke der §§ 170, 172 und 409 BGB über die vertrauensschützende Wirkung einer Vollmacht bzw. einer Abtretungsanzeige. Diese Regelung entspricht auch hier der Interessenlage. Der Physiotherapeut hat grundsätzlich keine Möglichkeit, sich vor Schaden zu bewahren. Die Krankenkasse steht den Daten über Bestand, Umfang und Ende der Mitgliedschaft eines Patienten näher. Soweit die Krankenkasse in diesem Zusammenhang auf die nicht selten verspätet erfüllte Meldepflicht oder gar unterbliebene Meldung der Arbeitgeber und der Versicherten über mitgliedschaftsrelevante Tatsachen verweist, vermag sie dies nicht zu entlasten. Denn diese Umstände betreffen nur das Verhältnis der Krankenkasse zu ihren Versicherten, nicht aber das hier betroffene Verhältnis der Krankenkassen zu den Ärzten und nichtärztlichen Leistungserbringern.
§ 19 SGB V steht einer Regelung über die Frage der Vergütungspflicht der Krankenkassen bei der Leistungserbringung zu Gunsten ehemaliger Versicherter nicht entgegen, sondern begründet im Gegenteil den Bedarf für eine solche Regelung. Anbieter von Dienstleistungen können sich im Allgemeinen vor dem Risiko des vollständigen oder teilweisen Ausfalls der vom Auftraggeber geschuldeten Gegenleistung schützen, z.B. durch Leistungserbringung nur gegen vollständige Vorauszahlung des Preises (Vorkasse) oder Vorschussleistung. Diese Sicherungsmöglichkeiten stehen den Betroffenen bei der ärztlichen Behandlung und der nichtärztlichen Leistungserbringung, soweit sie nach dem Sachleistungsprinzip erfolgen und eine Krankenversichertenkarte vorgelegt worden ist (§§ 15 Abs. 2, 291 SGB V) nicht zur Verfügung. Der Vergütungsanspruch richtet sich dort grundsätzlich nur gegen die Krankenkasse. Soweit der Versicherungsschutz durch die Krankenkassen besteht, ist der Wegfall vorgenannter Sicherungsmöglichkeiten sachgerecht und unschädlich. Dem Leistungserbringer ist diese Situation jedoch nicht zuzumuten, wenn er einerseits wegen Sachleistungsprinzips z.B. auf eine Vorschußzahlung verzichten muss, er aber andererseits keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen besitzt, da der behandelte Patient keinen Versicherungsschutz genießt, was der Leistungserbringer aber nicht gewusst hat und auch nicht wissen konnte und der Patient nicht zahlt.
Die Krankenkasse hätte sofort nach Beendigung der Mitgliedschaft die Krankenversicherungskarte einziehen müssen, was diese anscheinend unterlassen hat.
Die Kasse die auf dem RZ / Karte steht muss erst mal bezahlen. Dazu gibt es aus dem Hilfsmittelbereich ein Urteil. Also Widerspruch einlegen.
Laut SGB V gibt es da leider keinen Wortlaut, der sich ableiten ließe.
Hab es selbst durchexerziert...
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stefan 302 schrieb:
Tempelritter schrieb am 15.2.18 14:55:
Die Kasse die auf dem RZ / Karte steht muss erst mal bezahlen. Dazu gibt es aus dem Hilfsmittelbereich ein Urteil. Also Widerspruch einlegen.
Laut SGB V gibt es da leider keinen Wortlaut, der sich ableiten ließe.
Hab es selbst durchexerziert...
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Charlotte 11 schrieb:
Sicherlich konnte der prüfende Therapeut nicht einmal die Chipkarte auf Gültigkeitsdauer prüfen, denn diese fehlt , obwohl sie die Versicherten im Endeffekt eineige Millionen? gekostet hat?.
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Tempelritter schrieb:
Die Kasse die auf dem RZ / Karte steht muss erst mal bezahlen. Dazu gibt es aus dem Hilfsmittelbereich ein Urteil. Also Widerspruch einlegen.
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wer hat denn das mitgeteilt? Ansprechpartner für Dich ist ja die Kasse. Falls ein Abrechnungszentrum dazwischen ist, würde ich es wechseln. Das von paracelsus zitierte Urteil ist eindeutig, ich kenne bisher nichts anders lautendes. Fachmann für diese Frage ist ein Anwalt mit Schwerpunkt Sozialrecht, z. B. beim Verband.
Falls Du selber gut einen Brief schreiben kannst, würde ich nach klärender Beratung durch einen Anwalt Klage erheben und mich ausschließlich auf die belegten Tatsachen stützen, nämlich ein korrekt ausgestelltes Rezept und die fehlende Prüfmöglichkeit für Dich.
mfg hgb :wink:
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hgb schrieb:
Hallo Physiox100,
wer hat denn das mitgeteilt? Ansprechpartner für Dich ist ja die Kasse. Falls ein Abrechnungszentrum dazwischen ist, würde ich es wechseln. Das von paracelsus zitierte Urteil ist eindeutig, ich kenne bisher nichts anders lautendes. Fachmann für diese Frage ist ein Anwalt mit Schwerpunkt Sozialrecht, z. B. beim Verband.
Falls Du selber gut einen Brief schreiben kannst, würde ich nach klärender Beratung durch einen Anwalt Klage erheben und mich ausschließlich auf die belegten Tatsachen stützen, nämlich ein korrekt ausgestelltes Rezept und die fehlende Prüfmöglichkeit für Dich.
mfg hgb :wink:
DDG hatte mir geschrieben, dass die sich mit der Kasse in Verbindung gesetzt haben und nach Rücksprache meinten, das eine Bezahlung nicht möglich ist. Ich hatte schon bevor ich den Widerspruch geschrieben hab, versucht mit der HEK Kontakt aufzunehmen, aber da jemanden zu finden, der helfen kann, schien schwierig. Ich sollte Patienten durchgeben und die würden sich melden. Haben Sie nie getan.
Ich werde wohl bei der DDG mir den Sachbearbeiter geben lassen und der soll mir seinen Kontakt bei der KK geben. (Bei der AOK stehen wenigstens gleich die Leute mit Nummer drauf, die die Schreiben verfassen.)
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physiox100 schrieb:
Wir rechnen selber ab. Aber die HEK nutzt DDG. Ich kann da leider schlecht wechseln.
DDG hatte mir geschrieben, dass die sich mit der Kasse in Verbindung gesetzt haben und nach Rücksprache meinten, das eine Bezahlung nicht möglich ist. Ich hatte schon bevor ich den Widerspruch geschrieben hab, versucht mit der HEK Kontakt aufzunehmen, aber da jemanden zu finden, der helfen kann, schien schwierig. Ich sollte Patienten durchgeben und die würden sich melden. Haben Sie nie getan.
Ich werde wohl bei der DDG mir den Sachbearbeiter geben lassen und der soll mir seinen Kontakt bei der KK geben. (Bei der AOK stehen wenigstens gleich die Leute mit Nummer drauf, die die Schreiben verfassen.)
Du hast keine Prüfmöglichkeit und keine Prüfpflicht; selbst eine vorliegende nichtabgelaufene eGK ginge zu Lasten der GKV da diese verpflichtet ist, Karten nach Ende der Mitgliedschaft einzuziehen ("Schneiden Sie die Karte durch" durch's Telefon zu sagen gilt nicht als "einziehen").
Das Abrechnungszentrum hat bestätigt das jemand anders für den Schaden geradestehen muss: entweder die GKV weil die Karte nicht eingezogen wurde oder der Arzt der ohne Kontrolle der Karte die VO ausgestellt hat. Du darfst dich, das steht in deinen Urteilen, darauf verlassen das die Kasse zahlt die auf der VO steht [Alternative: du stellst jedem Versicherten dieser GKV die Kosten für die Prüfung seines Versicherungsstatus in Rechnung]
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Papa Alpaka schrieb:
Feste druff.
Du hast keine Prüfmöglichkeit und keine Prüfpflicht; selbst eine vorliegende nichtabgelaufene eGK ginge zu Lasten der GKV da diese verpflichtet ist, Karten nach Ende der Mitgliedschaft einzuziehen ("Schneiden Sie die Karte durch" durch's Telefon zu sagen gilt nicht als "einziehen").
Das Abrechnungszentrum hat bestätigt das jemand anders für den Schaden geradestehen muss: entweder die GKV weil die Karte nicht eingezogen wurde oder der Arzt der ohne Kontrolle der Karte die VO ausgestellt hat. Du darfst dich, das steht in deinen Urteilen, darauf verlassen das die Kasse zahlt die auf der VO steht [Alternative: du stellst jedem Versicherten dieser GKV die Kosten für die Prüfung seines Versicherungsstatus in Rechnung]
...Du hast keine Prüfmöglichkeit .......................
und weiterhin:
... [Alternative: du stellst jedem Versicherten dieser GKV die Kosten für die Prüfung seines Versicherungsstatus in Rechnung]....
Ein Leistungserbringer hat für dererlei Prüfungen nichts in Rechnung zu stellen, weder gegenüber der Kasse und auch nicht gegenüber der Patienten. Denn wie gesagt: ist Aufgabe und Sache der Kasse bzw. deren zu klärender Sachverhalt.
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webpt schrieb:
Du schreibst gleich zu Beginn:
...Du hast keine Prüfmöglichkeit .......................
und weiterhin:
... [Alternative: du stellst jedem Versicherten dieser GKV die Kosten für die Prüfung seines Versicherungsstatus in Rechnung]....
Ein Leistungserbringer hat für dererlei Prüfungen nichts in Rechnung zu stellen, weder gegenüber der Kasse und auch nicht gegenüber der Patienten. Denn wie gesagt: ist Aufgabe und Sache der Kasse bzw. deren zu klärender Sachverhalt.
Ein Leistungserbringer kann, egal ob er selber abrechnet oder einen Dienstleister beauftragt nicht den Abrechnungsdienstleister der Kasse wechseln. Selbst wenn ein Abrechnungsdienstleister von der PT- Praxis beauftragt wär wär dieser an allem garnicht beteiligt, denn er hat von der Kasse dortfür genau deshalb kein Geld zur Weiterleitung an die Praxis erhalten, da der Patient eben kein Mitglied ist- zumindest so vorgetragen.
Damit z.B. ein Kind im SPZ überhaupt behandelt wird benötigt es eine ärztliche Überweisung vom Kinderarzt dorthin. In dieser Vorkette muß sozusagen dann eigentlich auch schon alles schiefgegangen sein- die erhalten schliesslich auch kein Geld.
Als PI hätte sich aus meiner Sicht als Erstklärungsgang angeboten, beim SPZ anzufragen warum ein Nichtversicherter mit einer VO versorgt wurde ( wenn dort mal wieder davon ausgegangen wird, dass man der Erdmittelpunkt selber sei, sodann die Frage ob dies absichtlich geschah ).
PI hätte sich ab dort dann eigentlich um garnichts mehr kümmern müssen, denn das SPZ wär schlagartig sehr aufgeregt in die Spur gegangen ( gegenüber Kasse und überweisenden Arzt ). Der Fall wär somit mit völlig anderen Machtimperien an den Start gegangen- wär also bereits von der Sache her geklärt. Und nicht noch die Extravorführungen der letzten in der Kette mal wieder, also der Praxis die die Arbeit ordentlich verrichtete und laut Politik und Kassen genau dortfür einer Bestrafung zugeführt werden muß.
Das SPZ hätte somit offengelegt die eigene Pflicht nicht zu erfüllen, zu prüfen ob das Kind überhaupt versichert ist ( also " somit " die Mutter " als schuldige " ). Denn diese Pflicht entfällt dort auch dann nicht, wenn die Behandlungen ohnehin nur " per Einweisung " grundsätzlich erfolgen.
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webpt schrieb:
.......Falls ein Abrechnungszentrum dazwischen ist, würde ich es wechseln. ...
Ein Leistungserbringer kann, egal ob er selber abrechnet oder einen Dienstleister beauftragt nicht den Abrechnungsdienstleister der Kasse wechseln. Selbst wenn ein Abrechnungsdienstleister von der PT- Praxis beauftragt wär wär dieser an allem garnicht beteiligt, denn er hat von der Kasse dortfür genau deshalb kein Geld zur Weiterleitung an die Praxis erhalten, da der Patient eben kein Mitglied ist- zumindest so vorgetragen.
Damit z.B. ein Kind im SPZ überhaupt behandelt wird benötigt es eine ärztliche Überweisung vom Kinderarzt dorthin. In dieser Vorkette muß sozusagen dann eigentlich auch schon alles schiefgegangen sein- die erhalten schliesslich auch kein Geld.
Als PI hätte sich aus meiner Sicht als Erstklärungsgang angeboten, beim SPZ anzufragen warum ein Nichtversicherter mit einer VO versorgt wurde ( wenn dort mal wieder davon ausgegangen wird, dass man der Erdmittelpunkt selber sei, sodann die Frage ob dies absichtlich geschah ).
PI hätte sich ab dort dann eigentlich um garnichts mehr kümmern müssen, denn das SPZ wär schlagartig sehr aufgeregt in die Spur gegangen ( gegenüber Kasse und überweisenden Arzt ). Der Fall wär somit mit völlig anderen Machtimperien an den Start gegangen- wär also bereits von der Sache her geklärt. Und nicht noch die Extravorführungen der letzten in der Kette mal wieder, also der Praxis die die Arbeit ordentlich verrichtete und laut Politik und Kassen genau dortfür einer Bestrafung zugeführt werden muß.
Das SPZ hätte somit offengelegt die eigene Pflicht nicht zu erfüllen, zu prüfen ob das Kind überhaupt versichert ist ( also " somit " die Mutter " als schuldige " ). Denn diese Pflicht entfällt dort auch dann nicht, wenn die Behandlungen ohnehin nur " per Einweisung " grundsätzlich erfolgen.
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physiox100 schrieb:
Nach Widerspruch wurde mit nun mitgeteilt, das nach Rücksprache mit der Kasse nicht bezahlt werden kann, da die Mitgliedschaft schon etwa 3 Monate vor Ausstellungsdatum erloschen ist. Selbst das ich aus Gerichtsurteilen zitiert hab, hat die kalt gelassen. Was bleibt mir jetzt? Mit Klage drohen? Ansprüche gegenüber dem SPZ, dass dieses Rezept ausgestellt hat, geltend machen?
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Mahnung an Kostenträger, der auf VO steht.
Mahnverfahren,
Klage.
Nur schriftlich.
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RoFo schrieb:
Warum der ganze Aufwand?
Mahnung an Kostenträger, der auf VO steht.
Mahnverfahren,
Klage.
Nur schriftlich.
Das ist doch fahrlässiger Umgang mit Mitgliedsbeiträgen!. Der Schaden durch Karten-Missbrauch wird auf ca
1 Mrd €/Jahr geschätzt. . Hier gäbe es einfache Möglichkeiten , Kosten zu sparen und in die Vergütung der Heilmittelerbringer zu überführen. Die Kassen könnten z.B. von ihren Vertragsärzten verlangen, daß neue, persönlich nicht bekannte Patienten bein Erstbesuch zusätzlich zur Versichertenkarte noch den Personalausweis vorlegen müssen.
Einfache, auch für Arztpraxen zumutbare Massnahme - große Wirkung!
Wenn dadurch nur die Hälfte der Kartenmißbrauchsfälle verhindert wird, würde ein halbe Milliarde für Heilmittel freiwerden, ohne Mehrkosten für die Kassen. Naja , aber wer will das schon. ...
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Alfred Kramer schrieb:
Genau so! Hatte einen ähnlichen Fall. Auf meine Frage, wie die Dame zu einem Rezept kommt, nachdem sie schon seit drei Monaten nicht mehr Mitglied ist, kam zögernd die Antwort, vermutlich sei sie noch im Besitz der Versicherten karte!
Das ist doch fahrlässiger Umgang mit Mitgliedsbeiträgen!. Der Schaden durch Karten-Missbrauch wird auf ca
1 Mrd €/Jahr geschätzt. . Hier gäbe es einfache Möglichkeiten , Kosten zu sparen und in die Vergütung der Heilmittelerbringer zu überführen. Die Kassen könnten z.B. von ihren Vertragsärzten verlangen, daß neue, persönlich nicht bekannte Patienten bein Erstbesuch zusätzlich zur Versichertenkarte noch den Personalausweis vorlegen müssen.
Einfache, auch für Arztpraxen zumutbare Massnahme - große Wirkung!
Wenn dadurch nur die Hälfte der Kartenmißbrauchsfälle verhindert wird, würde ein halbe Milliarde für Heilmittel freiwerden, ohne Mehrkosten für die Kassen. Naja , aber wer will das schon. ...
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physiox100 schrieb:
Oh man der Aufwand nervt mich schon wieder. Anruf bei DDG. Ja können wir nix machen, wenn die Versicherung erloschen ist, kann das von denen nicht mehr geregelt werden. Nummer von Kasse bekommen und angerufen. Die schienen keine Ahnung zu haben, wie in solchen Fällen vorgegangen werden muss. Hab jedenfalls mehrmals warten müssen. Jetzt soll ich nochmal alle Unterlagen einschicken und dann wollen die nachforschen.
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Na eben genau ja eben nicht, denn das Vertragsverhältnis besteht zwischen Leistungserbringer und Kasse.
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webpt schrieb:
....Ansonsten Rechnung an Patienten!!! ....
Na eben genau ja eben nicht, denn das Vertragsverhältnis besteht zwischen Leistungserbringer und Kasse.
Die Frage für mich ist nun: Wie rechne ich das übrig gebliebene Rezept am Nervenschonensten ab. Die Rezepte wieder bei der Kasse einreichen, die auf der VO steht, oder mit Begleitschreiben bei der aktuellen Kasse einreichen?
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physiox100 schrieb:
Die Kasse hat nun ein Rezept bezahlt, das andere nicht. Der Patient hat auch weiterhin Rezepte ausgestellt auf diese Kasse mitgebracht. Da die Ergotherapie selbstständiger arbeitet und ich die Rezepte ab und an erst zur Abrechnung sehe, ist mir das nur durch Zufall aufgefallen. Die Kollegin hat nun mal die Mutter gefragt und die hat die neue Kasse genannt. Die haben selber keine Ahnung warum der Arzt bzw. das SPZ die Rezepte mit der alten Kasse ausstellt. Die Kollegin wollte sich mal bei der Ärztin erkundigen.
Die Frage für mich ist nun: Wie rechne ich das übrig gebliebene Rezept am Nervenschonensten ab. Die Rezepte wieder bei der Kasse einreichen, die auf der VO steht, oder mit Begleitschreiben bei der aktuellen Kasse einreichen?
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therapeutin schrieb:
na bei der Neuen... :kissing_closed_eyes: streich die alte Kasse durch und schreibe die Neue drüber...
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Physio2015 schrieb:
Patienten anrufen und fragen wo er versichert ist. Ansonsten Rechnung an Patienten!!!
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