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...
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wie oben geschrieben frage ich mich grad ob es Sinn macht eine Kopie des Rezeptes dem Arzt zum ändern vorzulegen und diese dann zur Kasse zu schicken? Was habt ihr für Erfahrungswerte?
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Dream13 schrieb:
Hallo,
wie oben geschrieben frage ich mich grad ob es Sinn macht eine Kopie des Rezeptes dem Arzt zum ändern vorzulegen und diese dann zur Kasse zu schicken? Was habt ihr für Erfahrungswerte?
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Dream13 schrieb:
Ich hatte es auf VO a.d.R. ändern lassen und vergessen eine medizinische Begründung drauf schreiben zu lassen. :angry: Nun die Absetzung....
Außerdem rechtfertigt das Fehlen nicht das Nicht-Bezahlen...
Wir haben die Begründung schon ergänzt und es wurde dann ohne Probleme bezahlt.
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Wonderwoman schrieb:
Die Absetzung ist nicht rechtmäßig. Soweit ich weiß, wird die medizinische Begründung nur von den Kassen genutzt, um die Ärzte zu kontrollieren. Hat nichts mit der eigentlichen Behandlung zu tun.
Außerdem rechtfertigt das Fehlen nicht das Nicht-Bezahlen...
Wir haben die Begründung schon ergänzt und es wurde dann ohne Probleme bezahlt.
BSG, Urteil vom 15. 11. 2007 - B 3 KR 4/ 07 R (Lexetius.com/2007,4138)
bb) Die nach Teil I Abschnitt VI Nr 22 HMR ebenfalls erforderliche Angabe der "medizinischen Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls" ist nach § 18 Abs 1 Rahmenempfehlungen kein notwendiger Bestandteil der Verordnung, der vor Beginn bzw Fortsetzung einer Behandlung vorhanden sein muss. Die Angabe ist lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bei "Ausnahmefällen". Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen. Fehlen dazu notwendige Angaben, kann sie auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und ggf ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder - wie hier - auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen. Die Krankenkasse ist im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von der Krankenkasse nicht geltend gemacht worden sind (§ 242 BGB).
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REHA am Kreuz schrieb:
Änderung ist gar nicht nötig:
BSG, Urteil vom 15. 11. 2007 - B 3 KR 4/ 07 R (Lexetius.com/2007,4138)
bb) Die nach Teil I Abschnitt VI Nr 22 HMR ebenfalls erforderliche Angabe der "medizinischen Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls" ist nach § 18 Abs 1 Rahmenempfehlungen kein notwendiger Bestandteil der Verordnung, der vor Beginn bzw Fortsetzung einer Behandlung vorhanden sein muss. Die Angabe ist lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bei "Ausnahmefällen". Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen. Fehlen dazu notwendige Angaben, kann sie auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und ggf ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder - wie hier - auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen. Die Krankenkasse ist im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von der Krankenkasse nicht geltend gemacht worden sind (§ 242 BGB).
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Wonderwoman schrieb:
Das ist zwar korrekt, aber mittlerweile wurden die Rahmenverträge angepasst. Dort steht, dass einzelne Angaben enthalten sein müssen. Aber trotzdem natürlich ist das keine Begründung für eine Nichtbezahlung.
Nach HMR muss das Rezept auch vor Behandlungsbeginn vollständig ausgefüllt sein, ist so eine nachträgliche Änderung per Kopie nicht unmöglich?
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Tempelritter schrieb:
Die HMR sehen bei einer Verordnung adR eine med. Begründung vor. Ist das Rezept ohne diese nicht ungültig?
Nach HMR muss das Rezept auch vor Behandlungsbeginn vollständig ausgefüllt sein, ist so eine nachträgliche Änderung per Kopie nicht unmöglich?
Dann wäre eine Verordnung adR ohne med. Begründung höchstens unvollständig, aber nicht "ungültig". Das BSG stellt in seiner Rechtsprechung oft auf die Rahmenempfehlungen ab, wenn es über Absetzungen urteilt. Diese haben sich seit 2006 nicht geändert, obwohl drin steht: (§25) (2)Bei Änderungen der Heilmittel-Richtlinien werden sich die Partner der Rahmenempfehlungen umgehend auf die erforderlichen Anpassungen verständigen. Offensichtlich sind Änderungen nicht erforderlich :blush:, so dass die med. Begründung nach wie vor nicht zwingend ist. Laut § 125 SGB V sollen sich die RV nach den Rahmenempfehlungen richten, nicht umgekehrt, weshalb das BSG den Rahmenempfehlungen große Bedeutung beimisst.
Dazu kommt, dass das zitierte Urteil die Prüfpflicht für adR allein den Kassen zuweist. Die können durch Genehmigungsverzicht nicht auf ihre Prüfpflicht "verzichten", gleichzeitig auf die Pflicht der Leistungserbringer verweisen und denen die Zahlung verweigern.
Nachträgliche Änderungen sind in einigen RV ausdrücklich gestattet trotz § 13 Abs. 2 Heilmittelrichtlinie.
Insgesamt kann man feststellen, dass die Kassen die Heilmittelrichtlinie an einigen Stellen wörtlich nehmen (hier med. Begründung i.V.m. § 13 Abs. 2 Heilmittelrichtlinie), an anderer Stelle völlig konträr zu deren Regelungen verfahren (z.B. Unterbrechungsfrist i.V.m. RV), ohne dass dafür eine rechtl. belastbare Grundlage (Legitimation) dafür erkennbar wäre.
Weiteres Beispiel: Die AOK Plus erklärt Faxänderungen für rechtlich unzulässig, während die AOK BW sie per RV ausdrücklich erlaubt.
Willkür = die allgemein geltenden Maßstäbe, Gesetze, die Rechte, Interessen anderer missachtendes, an den eigenen Interessen ausgerichtetes und die eigene Macht nutzendes Handeln, Verhalten (Duden)
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REHA am Kreuz schrieb:
"Ungültig" ist nach Heilmittelrichtlinie eine Verordnung nur, wenn die 14-Tage-Frist (Beginn und Unterbrechung) überschritten ist. Nur in diesem Zusammenhang wird der Begriff "ungültig" verwendet (was die Rahmenverträge - obwohl die rechtlich nicht über der Heilmittelrichtlinie stehen - nicht interessiert). Laut RV kann man getrost eine nach Heilmittelverordnung "ungültige" Verordnung abrechnen. Wo kein Kläger, da kein Richter...
Dann wäre eine Verordnung adR ohne med. Begründung höchstens unvollständig, aber nicht "ungültig". Das BSG stellt in seiner Rechtsprechung oft auf die Rahmenempfehlungen ab, wenn es über Absetzungen urteilt. Diese haben sich seit 2006 nicht geändert, obwohl drin steht: (§25) (2)Bei Änderungen der Heilmittel-Richtlinien werden sich die Partner der Rahmenempfehlungen umgehend auf die erforderlichen Anpassungen verständigen. Offensichtlich sind Änderungen nicht erforderlich :blush:, so dass die med. Begründung nach wie vor nicht zwingend ist. Laut § 125 SGB V sollen sich die RV nach den Rahmenempfehlungen richten, nicht umgekehrt, weshalb das BSG den Rahmenempfehlungen große Bedeutung beimisst.
Dazu kommt, dass das zitierte Urteil die Prüfpflicht für adR allein den Kassen zuweist. Die können durch Genehmigungsverzicht nicht auf ihre Prüfpflicht "verzichten", gleichzeitig auf die Pflicht der Leistungserbringer verweisen und denen die Zahlung verweigern.
Nachträgliche Änderungen sind in einigen RV ausdrücklich gestattet trotz § 13 Abs. 2 Heilmittelrichtlinie.
Insgesamt kann man feststellen, dass die Kassen die Heilmittelrichtlinie an einigen Stellen wörtlich nehmen (hier med. Begründung i.V.m. § 13 Abs. 2 Heilmittelrichtlinie), an anderer Stelle völlig konträr zu deren Regelungen verfahren (z.B. Unterbrechungsfrist i.V.m. RV), ohne dass dafür eine rechtl. belastbare Grundlage (Legitimation) dafür erkennbar wäre.
Weiteres Beispiel: Die AOK Plus erklärt Faxänderungen für rechtlich unzulässig, während die AOK BW sie per RV ausdrücklich erlaubt.
Willkür = die allgemein geltenden Maßstäbe, Gesetze, die Rechte, Interessen anderer missachtendes, an den eigenen Interessen ausgerichtetes und die eigene Macht nutzendes Handeln, Verhalten (Duden)
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Dream13 schrieb:
So, heut wieder Antwort der AOK.... Hatte med. Begründung nachgereicht. Wird nicht anerkannt. Nun überlege ich rechtliche Schritte zu gehen... Kann doch alles nicht wahr sein. Wozu renn ich denn jedesmal los um adR Rezepte vor Behandlung genehmigen zu lassen???
Wir hatten ähnliches und nachdem unser Anwalt dies formuliert hat, hat die (DAK) Kasse bezahlt.
stefan 302
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stefan 302 schrieb:
Rate dringend, es rechtlich von einem Verbandsanwalt prüfen zu lassen, Reha am Kreuz hat schon Recht.
Wir hatten ähnliches und nachdem unser Anwalt dies formuliert hat, hat die (DAK) Kasse bezahlt.
stefan 302
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Wonderwoman schrieb:
Kommt drauf an, was Du ändern lassen willst.
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morpheus-06 schrieb:
warum soll die Kasse auch zahlen, wenn vor der Behandlung ein richtig ausgefüllte Vo. vorliegen muss?
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ali schrieb:
um welche AOK handelt es sich denn....?
Die AOK HH/Rheinland z. B. setzt NICHT ab, sondern fragt bei Arzt nach
(Quelle AOK RH/HH Prüfliste Punkt 13)
ich sag nur willkür....
schließ mich stefan an, wenn die nicht Zahlen wollen -> Anwalt
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ali schrieb:
weil das vielleicht keine NOTWENDIGE Information ist.
Die AOK HH/Rheinland z. B. setzt NICHT ab, sondern fragt bei Arzt nach
(Quelle AOK RH/HH Prüfliste Punkt 13)
ich sag nur willkür....
schließ mich stefan an, wenn die nicht Zahlen wollen -> Anwalt
Also setzt die Kasse nach HMR erst einmal zu recht ab, dann muss ich in Kentniss der Rechtslage widersprechen und ggf. erneut klagen, aber nicht einfach mit einer Rezeptkopie erneut abrechnen.
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morpheus-06 schrieb:
Fakt ist doch, dass bei einer Vo. adR nach HMR eine med. Begründung enthalten sein muss und das die Vo. zum Behandlungsbeginn richtig ausgestellt sein muss. Die eine Kasse ist da kulanter die andere nicht, dann gibt es noch besagtes Urteil wo eine med. Begründung nicht zur Pflichtangabe zählt. Nirgends ist eine Nachberechnung einer Absetzung durch eine Rezeptkopie geregelt.
Also setzt die Kasse nach HMR erst einmal zu recht ab, dann muss ich in Kentniss der Rechtslage widersprechen und ggf. erneut klagen, aber nicht einfach mit einer Rezeptkopie erneut abrechnen.
ich denke dream hat´s so gemacht, weil sich derartiges Vorgehen wie die Faxänderungen
eingebürgert haben bzw. von eingen Kassen explizit anerkannt werden.
Wär ja auch für alle Beteiligten einfacher und billiger...
aber Anwälte sollen ja auch leben...
oder es lohnt sich für die Kasse, weil einige das Scheuen :unamused:
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ali schrieb:
Formal hast Du natürlich völlig recht lieber Morpheus,
ich denke dream hat´s so gemacht, weil sich derartiges Vorgehen wie die Faxänderungen
eingebürgert haben bzw. von eingen Kassen explizit anerkannt werden.
Wär ja auch für alle Beteiligten einfacher und billiger...
aber Anwälte sollen ja auch leben...
oder es lohnt sich für die Kasse, weil einige das Scheuen :unamused:
Scheuen tun sich viele, das lohnt sich für die Kasse immer.
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morpheus-06 schrieb:
es steht nirgends etwas von einer Fax-Änderung, die AOK Nord-Ost lehnt z.B. Faxänderungen ab, da diese nicht in den RV geregelt sind.
Scheuen tun sich viele, das lohnt sich für die Kasse immer.
Ich verweise darauf, dass ich mal geklagt hatte, weil der Patient auf der Rückseite nur MLD aber nicht MLD-45 quittiert hatte. Ich hatte eine Bestätigung des Patienten nachgereicht.
Die Kasse hat nach Klageeingang beim Sozialgericht SOFORT bezahlt und die Hauptsache war demnach erledigt.
Weiter gibt es Angaben, die bei Fehlen auf der Verordnung es nicht rechtfertigen, die komplette Vergütung zu kürzen. Dies trifft bei der Angabe einer Begründung bei adR zu.
Da korrekte Verhalten wäre also gewesen, dass die Kasse NICHT kürzt und die Begründung beim Arzt abfordert.
So haben wir das bereits einmal mit einer AOK durchexerziert. Wir haben uns beharrlich geweigert, die Begründung nachzutragen und nachdem das dann ungefähr 3 Ebenen hochgewandert beim Bereichsleiter lag wurde mit Zinsen gezahlt.
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Wonderwoman schrieb:
Manche Dinge können geheilt werden. Dies wird dann regelmäßig via Fax gemacht, da es das Ursprungsdokument genauso nachweist wie ein Ausdruck aus einer Verfilmung.
Ich verweise darauf, dass ich mal geklagt hatte, weil der Patient auf der Rückseite nur MLD aber nicht MLD-45 quittiert hatte. Ich hatte eine Bestätigung des Patienten nachgereicht.
Die Kasse hat nach Klageeingang beim Sozialgericht SOFORT bezahlt und die Hauptsache war demnach erledigt.
Weiter gibt es Angaben, die bei Fehlen auf der Verordnung es nicht rechtfertigen, die komplette Vergütung zu kürzen. Dies trifft bei der Angabe einer Begründung bei adR zu.
Da korrekte Verhalten wäre also gewesen, dass die Kasse NICHT kürzt und die Begründung beim Arzt abfordert.
So haben wir das bereits einmal mit einer AOK durchexerziert. Wir haben uns beharrlich geweigert, die Begründung nachzutragen und nachdem das dann ungefähr 3 Ebenen hochgewandert beim Bereichsleiter lag wurde mit Zinsen gezahlt.
Sie sagen eben ich hätte eine Prüfpflicht etc. Dass sie das Rezept aber so genehmigt haben wie es war dazu sagt keiner was.... Und dass ich nur eine geänderte Kopie einreichen kann liegt ja wohl daran dass die Kasse das Orginal einbehält....
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Dream13 schrieb:
Geht um AOK Brandenburg.
Sie sagen eben ich hätte eine Prüfpflicht etc. Dass sie das Rezept aber so genehmigt haben wie es war dazu sagt keiner was.... Und dass ich nur eine geänderte Kopie einreichen kann liegt ja wohl daran dass die Kasse das Orginal einbehält....
Denn mit der Genehmigung hat die Kasse gesagt, dass so behandelt werden kann.
Ich persönlich würde gegen die Kürzung vorgehen.
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Wonderwoman schrieb:
Also wenn die Kasse sogar das Rezept mit dem fehlenden Teil genehmigt, dann hast Du aus meiner Sicht eigentlich keine Sorgen.
Denn mit der Genehmigung hat die Kasse gesagt, dass so behandelt werden kann.
Ich persönlich würde gegen die Kürzung vorgehen.
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Dream13 schrieb:
Update: AOK zahlt nicht da ich verpflichtet bin das Rezept auf Richtigkeit zu überprüfen. Habe ich versäumt und die nachgereichte Begründung gilt nicht da ich ja frecherweise schon vorher therapiert hab.....
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