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Entweder schriftlich an Physio
Company Tegel, Berline...
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Ich brauche bitte mal Eure Hilfe!
Ich habe folgende Verordnung abgerechnet:
MLD45, 10 mal
ICD10: I97.21
Leitsymptomatik: Lymphödem nach Mastektomie mit Lymphadenektomie Stadium II,
Leitsymptomatik : Schädigung der Lymphgefäße, Lymphknoten, Kapillaren
Jetzt wurde die Verordnung komplett abgesetzt … 🙄
Absetzungsgrund:
Die gemäß Paragraph 18 Abs. 2 Nr. 7 der Heilmittelrichtlinie zulässige Behandlungsdauer wurde überschritten. MLD45 ist ausschließlich verordnungsfähig. bei Lymphödemen … zur Behandlung von zwei Körperteilen. Aus der VO geht nicht hervor, dass diese Kriterien erfüllt werden. Die Behandlungsdauer muss in diesem Fall gemäß Anlage 3a Ziff. 5 Buchstabe g1 (vor der Abrechnung) durch den Arzt korrigiert und herabgesetzt werden.
Was meint Ihr dazu? Hatte das schon mal jemand?
Viele Grüße
Katja
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Louisa78 schrieb:
War das die AOK?
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Thomas Mell schrieb:
Hallo Katja, habe in dem Artikel. (Absetzung MLD-45,wegen fehlender Lokalisation) vom 2.12.22 in Physio nachgelesen . Fazit Die Vorraussetzungen für die Verordnung des Heilmittels Lymphdrainage ist wie bei jedem Heilmitteln eine Diagnose und eine Diagnosegruppe, nicht jedoch die Bennennung von konkreten Körperteilen.Angaben zur Lokalisation müssen nicht vom Arzt gemacht oder von Ihnen geprüft werden.usw . Weitere Erläuterungen stehen im Artikel. LG
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Veronika1982 schrieb:
Hallo Thomas, magst du den Link zum Artikel noch einmal teilen? Kann ihn oben in deinem Kommentar leider nicht öffnen. Viele Grüße Veronika
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katja 1968 schrieb:
Guten Abend!
Ich brauche bitte mal Eure Hilfe!
Ich habe folgende Verordnung abgerechnet:
MLD45, 10 mal
ICD10: I97.21
Leitsymptomatik: Lymphödem nach Mastektomie mit Lymphadenektomie Stadium II,
Leitsymptomatik : Schädigung der Lymphgefäße, Lymphknoten, Kapillaren
Jetzt wurde die Verordnung komplett abgesetzt … 🙄
Absetzungsgrund:
Die gemäß Paragraph 18 Abs. 2 Nr. 7 der Heilmittelrichtlinie zulässige Behandlungsdauer wurde überschritten. MLD45 ist ausschließlich verordnungsfähig. bei Lymphödemen … zur Behandlung von zwei Körperteilen. Aus der VO geht nicht hervor, dass diese Kriterien erfüllt werden. Die Behandlungsdauer muss in diesem Fall gemäß Anlage 3a Ziff. 5 Buchstabe g1 (vor der Abrechnung) durch den Arzt korrigiert und herabgesetzt werden.
Was meint Ihr dazu? Hatte das schon mal jemand?
Viele Grüße
Katja
ich kann mich erinnern, dass der VPT zu dem Thema vor ca. einem Jahr ein Webinar gegeben hat, in dem das Thema "zwei Extremitäten" sehr ausführlich behandelt wurde und so wie ich mich erinnere, steht das auch so wörtlich in der HMR.
Thema konstruktiver Lösungsvorschlag: dafür ist es leider bei mir zu spät am Abend.
VG
Wintermöwe
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Wintermöwe schrieb:
Hallo Katja,
ich kann mich erinnern, dass der VPT zu dem Thema vor ca. einem Jahr ein Webinar gegeben hat, in dem das Thema "zwei Extremitäten" sehr ausführlich behandelt wurde und so wie ich mich erinnere, steht das auch so wörtlich in der HMR.
Thema konstruktiver Lösungsvorschlag: dafür ist es leider bei mir zu spät am Abend.
VG
Wintermöwe
Hier wird wohl davon ausgegangen, dass bei der Mastektomie lediglich ein Körperteil therapiert werden muss, was tatsächlich der zeitlichen Obergrenze für MLD30 entsprechen würde. Bei einer Diagnosestellung von einem Mamma-Karzinom dagegen kann ich jederzeit argumentieren, dass mehrere Körperteile (Rumpf und Arm) behandelt werden müssen. Der genannte ICD-10-Code ("Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium II") gibt dies hier aber nicht zwingend her.
Zumindest ein vollständiges Absetzen sollte man allerdings "verhandeln" können, dass zumindest die MLD30 vergütet wird. Im Anhang 3a des Rahmenvertrags unter Ziffer 5 Buchstabe g1 bezieht sich eine Ausführung wohl auf die fehlende Angabe der Behandlungszeit einer MLD - hier würde ich aber auch bei einer zu langen Dauer ansetzen:
Gruß
Nora
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karin-maria schrieb:
Liebe Nora, das verstehe ich nicht. Wieso kann ich bei einem LÖ nach part. Mastektomie + Lymphadenektomie nicht argumentieren, dass mehrere Körperteile behandelt werden müssen. Da hätte ich aber während meiner Ausbildung etwas völlig falsch verstanden.
Ich schrieb ja auch, dass "wohl davon ausgegangen wurde", dass nur ein Körperteil betroffen sei, aber bei einem Mamma-Ca (das ich hier als Hintergrund der Mastektomie unterstellt hatte) immer mehrere Körperteile behandlungsbedürftig sind.
Das Problem wird also eher eine fachliche Inkompetenz in der Rechnungsprüfstelle sein!
Gruß
Nora
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Nora Weber schrieb:
@karin-maria Nein - du hast scheinbar in der Ausbildung völlig richtig aufgepasst! grinning
Ich schrieb ja auch, dass "wohl davon ausgegangen wurde", dass nur ein Körperteil betroffen sei, aber bei einem Mamma-Ca (das ich hier als Hintergrund der Mastektomie unterstellt hatte) immer mehrere Körperteile behandlungsbedürftig sind.
Das Problem wird also eher eine fachliche Inkompetenz in der Rechnungsprüfstelle sein!
Gruß
Nora
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Nora Weber schrieb:
Die Kürzungen der Therapiedauer einer Lymphdrainage gibt es tatsächlich bereits seit letztem Jahr. Meistens sind dabei wohl Behandlungen lediglich einer Extremität betroffen, z.B. nach einem Gelenkersatz.
Der Leistungserbringer hat grundsätzlich vor Beginn der Behandlung mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt zu klären, wie lange eine Therapieeinheit in Manueller Lymphdrainage dauern soll. [...] Erfolgt die Ergänzung nicht bis zum Zeitpunkt des Einreichens der Abrechnung, wird die Rechnung auf die Behandlung der gemessen an der Anzahl der behandelten Anzahl von Körperteilen kürzesten Therapiedauer gekürzt.
Hier wird wohl davon ausgegangen, dass bei der Mastektomie lediglich ein Körperteil therapiert werden muss, was tatsächlich der zeitlichen Obergrenze für MLD30 entsprechen würde. Bei einer Diagnosestellung von einem Mamma-Karzinom dagegen kann ich jederzeit argumentieren, dass mehrere Körperteile (Rumpf und Arm) behandelt werden müssen. Der genannte ICD-10-Code ("Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium II") gibt dies hier aber nicht zwingend her.
Zumindest ein vollständiges Absetzen sollte man allerdings "verhandeln" können, dass zumindest die MLD30 vergütet wird. Im Anhang 3a des Rahmenvertrags unter Ziffer 5 Buchstabe g1 bezieht sich eine Ausführung wohl auf die fehlende Angabe der Behandlungszeit einer MLD - hier würde ich aber auch bei einer zu langen Dauer ansetzen:
Gruß
Nora
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silvia43 schrieb:
Widerspruch einlegen und Begründung dafür, das bei Mamma-CA ja auch Hals, die Gegenseite mit behandelt werden muss zusätzlich ja auch rücken und flanken etc. und 40 Euro Verzug!
aber es müsste doch zumindest 30 min vergütet werden ?
hatte hier schon mal jemand mit einem Einspruch Erfolg ?
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Mein Widerspruch geht morgen schriftlich an die AOK. Da spare ich mir sogar ein klärendes Telefonat.
Und wenn die mir was von einer kommenden Rechnung abziehen, dann Mahnbescheid und Sozialgericht. Da lache ich drüber...
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Wonderwoman schrieb:
Lasst Euch doch nicht verarschen... auch laut Rahmenvertrag Anlage 3a reicht die Angabe eines ICD10-Schlüssels.
Mein Widerspruch geht morgen schriftlich an die AOK. Da spare ich mir sogar ein klärendes Telefonat.
Und wenn die mir was von einer kommenden Rechnung abziehen, dann Mahnbescheid und Sozialgericht. Da lache ich drüber...
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Wonderwoman schrieb:
Die AOK hat mir die Absetzung auch einer VO mit Abrechnung vor nem halben Jahr abgezogen. Am Wochenende schreibe ich mal ne Mahnung. Danach Mahnbescheid und dann zerre ich die vor das Sozialgericht.
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katja 1968 schrieb:
@Wonderwoman wie machst Du das mit dem Widerspruch genau? Ein Schreiben an die AOK und dann im Korrekturverfahren die Verordnung nochmals in Rechnung stellen? Und die 40,- € Verzug, wie und wem stelle ich die in Rechnung?
Dann erstmal Klage vor dem Sozialgericht.
Je nach Ergebnis dann die 40 Euro plus Verzugszinsen.
Soweit kommt es noch, dass ich da irgendwas im Korrekturverfahren einreiche, weil bei der AOK dümmliche Leute arbeiten.
Vorher klage ich nochmal, weil ich da nicht zur Korrektur verpflichtet bin.
Jetzt ist Krieg!!!
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Wonderwoman schrieb:
@katja 1968 Erstmal am Freitag schriftlich Widerspruch gegen die Absetzung. Heute festgestellt, dass sie die Absetzung bereits gegengerechnet haben. Deshalb am kommenden Wochenende Mahnung mit Fristsetzung. Wenn Frist verstrichen, dann Mahnbescheid über die Absetzungssumme mit Abgabe an das Sozialgericht, wenn die AOK Widerspruch einlegt.
Dann erstmal Klage vor dem Sozialgericht.
Je nach Ergebnis dann die 40 Euro plus Verzugszinsen.
Soweit kommt es noch, dass ich da irgendwas im Korrekturverfahren einreiche, weil bei der AOK dümmliche Leute arbeiten.
Vorher klage ich nochmal, weil ich da nicht zur Korrektur verpflichtet bin.
Jetzt ist Krieg!!!
Bis jetzt habe ich keine Absetzung, aber das wird kommen. Danke für Deinen Kampfeswillen! Ich habe dafür eigentlich keine Kraft aber das lasse ich mir dann auch nicht gefallen kissing_heart
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pt ani schrieb:
@Wonderwoman
Bis jetzt habe ich keine Absetzung, aber das wird kommen. Danke für Deinen Kampfeswillen! Ich habe dafür eigentlich keine Kraft aber das lasse ich mir dann auch nicht gefallen kissing_heart
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Wonderwoman schrieb:
@pt ani Darauf setzt die AOK... nennt man Spieltheorie... kurz: Wir machen so lange Dünnschiss wie es uns einen Gewinn bringt.
Link
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Angela H schrieb:
Also der VPT hat doch neulich in dem Video mit Benjamin Alt gesagt , das es rechtens ist , wenn die Kassen absetzten , da es so im Heilmittelkatalog stehen wurde , das bei 45 min 2 Extremitäten benannt werden müssen …..
Link
Ansonsten freue ich mich, wenn mir jemand die Stelle zeigt.
Und dann ist es auch noch ein Thema, dass sicherlich nicht voll abgesetzt werden kann. Sogar MLD-VOs ohne irgendeine Zeit wird als MLD30 angenommen (s. Rahmenvertrag).
Mein Mann bereitet schon mal die Klageschrift vor...
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Wonderwoman schrieb:
@Angela H Wenn der VPT das so meint, dann solle er doch mal die einschlägige Passage aus dem Rahmenvertrag zitieren. Da steht das so nämlich nicht drin.
Ansonsten freue ich mich, wenn mir jemand die Stelle zeigt.
Und dann ist es auch noch ein Thema, dass sicherlich nicht voll abgesetzt werden kann. Sogar MLD-VOs ohne irgendeine Zeit wird als MLD30 angenommen (s. Rahmenvertrag).
Mein Mann bereitet schon mal die Klageschrift vor...
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Angela H schrieb:
Ich habe gerade das gleiche Problem, es wurde auch voll abgesetzt , auf Rückfrage bei der AOK Nord wurde mir gesagt , das die gesamte VO ungültig ist , da nicht drauf stand : beidseits 🤷♀️
aber es müsste doch zumindest 30 min vergütet werden ?
hatte hier schon mal jemand mit einem Einspruch Erfolg ?
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Das mag jedoch nur tragbar sein, wenn man tatsächlich nur ein Körperteil bei MLD45/60 behandelt. Bei mir ist das jedoch nicht der Fall und die AOK verlangt, dass die Körperteile in der Diagnose aufgeführt werden. Das steht jedoch nirgendwo... ganz im Gegenteil. Und genau deshalb gibt es jetzt die Keule.
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Wonderwoman schrieb:
Schaust Du hier: Link
Das mag jedoch nur tragbar sein, wenn man tatsächlich nur ein Körperteil bei MLD45/60 behandelt. Bei mir ist das jedoch nicht der Fall und die AOK verlangt, dass die Körperteile in der Diagnose aufgeführt werden. Das steht jedoch nirgendwo... ganz im Gegenteil. Und genau deshalb gibt es jetzt die Keule.
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Louisa78 schrieb:
Habe vorhin mit dem VPT telefoniert- die sind da wohl gerade extrem hinterher, weil das momentan (s. die Beiträge hier) geradezu explodiert mit den MLD- Absetzungen insbes. der AOK. Angeblich soll es noch diese Woche eine Lösung geben...
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Wonderwoman schrieb:
@Louisa78 Ich akzeptiere nur die Nachzahlung des abgesetzten Betrages plus 40 Euro plus Verzugszinsen. Ist ganz einfach...
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Wonderwoman schrieb:
Habe gerade bei der ARGE nachgefragt, ob ich meine MLD-Zulassung NUR für die AOK zurückgeben kann.
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karin-maria schrieb:
@Wonderwoman kannst Du uns die Antwort der ARGE mitteilen?
Nebenbei... mein Mann hat die Klageschrift bereits fertig.
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Wonderwoman schrieb:
@karin-maria Klar... die Arge sagt, dass man leider nur komplett MLD-Zulassung zurückgeben kann.. Aber das wird dann wohl darauf hinauslaufen, dass ich leider für AOK-Patienten keine MLD-Termine frei habe. Ich verweise dann darauf, dass die Patienten bei der AOK anrufen können, denn die müssen sich dann ja um Termine kümmern. Ich kann auch arschig sein...
Nebenbei... mein Mann hat die Klageschrift bereits fertig.
Bezüglich von Verordnungen mit der AOK als Kostenträger würde ich jeden Patienten zur Genehmigung damit hinschicken.
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Dolto schrieb:
Die KBV steht ganz klar hinter uns. Die Heilmittelrichtlinie ist die Grundlage für die Ärzte zu Heilmittelverordnungen und gibt die Absetzungsgründe nicht her.
Bezüglich von Verordnungen mit der AOK als Kostenträger würde ich jeden Patienten zur Genehmigung damit hinschicken.
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kvet schrieb:
Was sagen eigentlich die Verbände dazu?
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katja 1968 schrieb:
Bei uns nicht, die bereits geleistete Zuzahlung sollen wir dann auch wieder zurück erstatten …
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Dolto schrieb:
Könnt ihr mal gucken, ob die Patienten mit den Komplettabsetzungen von der Zuzahlung befreit waren?
Patienten jeweils mit MLD45.
T84.9R
M23.33
Z96.65L + Z98.8
Bei allen 3 könnte mir jetzt eine Absetzung drohen? scream
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Loving-Life schrieb:
Ich denke die werden alle abgesetzt werden. Scheinen ja alles Patienten mit nur einer betroffenen Extremität zu sein und da ist grundlegend nur MLD 30 erlaubt.
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anica085 schrieb:
@Loving-Life und wie ist es dann bei LHBs? Z.B. C50.4? C50.8
Nicht unterkriegen lassen
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Shia schrieb:
Und dann wie wonderwoman agieren.
Nicht unterkriegen lassen
Dann, wie Wonderwoman es oben geschrieben hat, agieren.
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Shia schrieb:
@anica085 sollte dies wirklich abgesetzt werden, was ich nicht glaube.
Dann, wie Wonderwoman es oben geschrieben hat, agieren.
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anica085 schrieb:
@Shia Danke!!
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Loving-Life schrieb:
@anica085 MLD bei carcinom Erkrankungen lassen wir alle als mld45 weiterlaufen . Hier dürfte meiner Kenntnis nach keine Absetzung kommen. Und falls doch, Widerspruch einlegen .
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anica085 schrieb:
Oh jee, jetzt hab ichs mal bei uns nachkontrolliert. Nur Heute
Patienten jeweils mit MLD45.
T84.9R
M23.33
Z96.65L + Z98.8
Bei allen 3 könnte mir jetzt eine Absetzung drohen? scream
Die AOK, die mir meine MLD45 komplett abgesetzt hat, hat den kompletten Betrag erstattet plus 40 Euro Verzugsschaden.
Dabei habe ich die richtige Begründung nur in der schon vorbereitete Klageschrift stehen, die denen nicht bekannt ist.
Offensichtlich reicht also Beharrlichkeit mit entsprechendem Widerspruch und Mahnung, wenn tatsächlich was abgezogen werden sollte. OK... ich hatte schon den Gang zum Sozialgericht angedroht. sweat_smile
Wirklich schade... mein Mann hätte sich die gerne vor dem Sozialgericht so richtig vorgenommen.
Motto: Wehren hilft und wer das nicht tut, der hat schon verloren.
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Dolto schrieb:
Ich muss dich enttäuschen. Die KBV hat sich eingebracht, da laut Heilmittelrichtlinie ein solches Formerfordernis nicht gefordert ist.
Und BTW... was hat die KBV mit den GKVs zu tun? Weisungsbefugnis ist mir da nicht bekannt...
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Wonderwoman schrieb:
@Dolto Das enttäuscht mich nicht, denn ich hatte das gleiche Rechtsverständnis und die Klageschrift hier schon auf dem Tisch liegen. Es hätte also das Sozialgericht genau das der Kasse um die Ohren geschlagen, was die KBV nun vorher gesagt hat.
Und BTW... was hat die KBV mit den GKVs zu tun? Weisungsbefugnis ist mir da nicht bekannt...
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Wonderwoman schrieb:
Frohe Weihnachten...
Die AOK, die mir meine MLD45 komplett abgesetzt hat, hat den kompletten Betrag erstattet plus 40 Euro Verzugsschaden.
Dabei habe ich die richtige Begründung nur in der schon vorbereitete Klageschrift stehen, die denen nicht bekannt ist.
Offensichtlich reicht also Beharrlichkeit mit entsprechendem Widerspruch und Mahnung, wenn tatsächlich was abgezogen werden sollte. OK... ich hatte schon den Gang zum Sozialgericht angedroht. sweat_smile
Wirklich schade... mein Mann hätte sich die gerne vor dem Sozialgericht so richtig vorgenommen.
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