WIR SUCHEN DICH!
Mitten im Zentrum der Stadt wartet
ein großes Team und spannende
Patienten auf Dich!
Wir zeichnen uns durch ein großes,
diverses Team mit einem starken
Zusammenhalt untereinander aus.
Jegliche Fachbereiche werden bei
uns durch verschiedene
Weiterbildungen abgedeckt, sodass
ein breites Angebot besteht. In
unseren modernen, hellen und
großzügigen Behandlungsräumen
macht das Arbeiten deutlich mehr
Spaß. Und genau das ist uns
wichtig: Du sollst Spaß bei Deiner
Arbeit und ...
Mitten im Zentrum der Stadt wartet
ein großes Team und spannende
Patienten auf Dich!
Wir zeichnen uns durch ein großes,
diverses Team mit einem starken
Zusammenhalt untereinander aus.
Jegliche Fachbereiche werden bei
uns durch verschiedene
Weiterbildungen abgedeckt, sodass
ein breites Angebot besteht. In
unseren modernen, hellen und
großzügigen Behandlungsräumen
macht das Arbeiten deutlich mehr
Spaß. Und genau das ist uns
wichtig: Du sollst Spaß bei Deiner
Arbeit und ...
Habe eine Verordnung a.d.R bekommen. Das Rezept ist nicht gemäß der Heilmittelrichtlinie (Heilmittel passt nicht zum IKS , MT bei IKS ZN2).
Patient hat die Verordnung bei KK eingereicht und hat daraufhin ein Schreiben mit der Genehmigung für diese Verordnung erhalten. Im Schreiben wird auch nocheinmal explizit darauf hingewiesen, dass der Heilmittelerbringer genau den ICD/Diagnose und IKS bei der Abrechnung angeben muss, damit es aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung herausfällt. Jedoch wird auch geschrieben, dass der Arzt eine Verordnung gemäß der HMR ausstellen muss, was nicht so ist
Kann ich das nun abrechnen ohne eine Absetzung zu riskieren?
Das Rezept ist ja geprüft und genehmigt - der Arzt ändert nichts daran, da ja so genehmigt. Jedoch ist es nicht Heilmittelkonform.
Nach welchen Kriterien muss die KK Anträge für langfristige Genehmigungen prüfen. Wird hier nicht nach HMR geprüft?
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
Problem beschreiben
Maximilian Öller schrieb:
Vor einigen war schon mal eine Frage zu ähnlichem Thema hier im Forum, aber leider fand ich darin keine Antwort, da ich eine fast identische Fall habe.
Habe eine Verordnung a.d.R bekommen. Das Rezept ist nicht gemäß der Heilmittelrichtlinie (Heilmittel passt nicht zum IKS , MT bei IKS ZN2).
Patient hat die Verordnung bei KK eingereicht und hat daraufhin ein Schreiben mit der Genehmigung für diese Verordnung erhalten. Im Schreiben wird auch nocheinmal explizit darauf hingewiesen, dass der Heilmittelerbringer genau den ICD/Diagnose und IKS bei der Abrechnung angeben muss, damit es aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung herausfällt. Jedoch wird auch geschrieben, dass der Arzt eine Verordnung gemäß der HMR ausstellen muss, was nicht so ist
Kann ich das nun abrechnen ohne eine Absetzung zu riskieren?
Das Rezept ist ja geprüft und genehmigt - der Arzt ändert nichts daran, da ja so genehmigt. Jedoch ist es nicht Heilmittelkonform.
Nach welchen Kriterien muss die KK Anträge für langfristige Genehmigungen prüfen. Wird hier nicht nach HMR geprüft?
Kostenträger ist AOK Bayern - die verzichtet ja grunsätzlich auf einen Antrag zur Genehmigung.
Vom Pat. wurde ein Antrag gestellt und dieser bewilligt. Kann die Kasse dann trotzdem absetzen, obwohl sie die Notwendigkeit wegen der schwere der Erlkrankung geprüft und genehmigt haben. Oder sind wir Physios wieder die dummen, die die Prüfpflicht auf uns abgewälzt wird, obwohl der Fehler dann offensichtlich bei der Kasse liegt, da das Rezept ja ein Prüfverfahren durchlaufen hat
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
Problem beschreiben
Maximilian Öller schrieb:
Kurze Ergänzung:
Kostenträger ist AOK Bayern - die verzichtet ja grunsätzlich auf einen Antrag zur Genehmigung.
Vom Pat. wurde ein Antrag gestellt und dieser bewilligt. Kann die Kasse dann trotzdem absetzen, obwohl sie die Notwendigkeit wegen der schwere der Erlkrankung geprüft und genehmigt haben. Oder sind wir Physios wieder die dummen, die die Prüfpflicht auf uns abgewälzt wird, obwohl der Fehler dann offensichtlich bei der Kasse liegt, da das Rezept ja ein Prüfverfahren durchlaufen hat
Gefällt mir
Wie gesagt,das Rezept wurde ja schon geprüft (im Abrechenzentrum der AOK) und so genehmigt. So wie ich das sehhe, in ich meiner Prüfpflicht nachgekommen und habe die Genehmigung mit den ausgestellten Rezepten verglichen und geprüft und sehe laut der Genehmigung eine Überseinstimmung.
Die K kann doch nicht ewtas prüfen und genehmigen und ihren Fehler auf uns Physios abwälzen.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
Maximilian Öller schrieb:
Das Rezept wurde im Abrechenzentrum der AOK geprüft. Nur eine Gegenfrage: Aber meine abgerechneten Rezepte werden dort auch von Verwaltungsangestellten geprüft und abgesetzt - das kann der Veraltungsangestellte ja auch prüfen, wenn ein Rezept nicht nach HMR ist, obwohl er kein Mediziner ist. Laut deinem Satz, dass ein Verwaltungsangestellter nicht aus professioneller Sicht prüfen kann, dürfte dann eigentlich nichts abgesetzt werden und wir müssten alle Rezepte bezahlt bekommen.
Wie gesagt,das Rezept wurde ja schon geprüft (im Abrechenzentrum der AOK) und so genehmigt. So wie ich das sehhe, in ich meiner Prüfpflicht nachgekommen und habe die Genehmigung mit den ausgestellten Rezepten verglichen und geprüft und sehe laut der Genehmigung eine Überseinstimmung.
Die K kann doch nicht ewtas prüfen und genehmigen und ihren Fehler auf uns Physios abwälzen.
Die K kann doch nicht ewtas prüfen und genehmigen und ihren Fehler auf uns Physios abwälzen.
Du findest keinen Hinweis darauf, dass die Kasse im Sinn der HMR prüft.
Sie genehmigt die Zahlung, wenn die VO korrekt ausgestellt ist.
Und genau hier ist der Fallstrick.
WierHM Erbringer setzen den GMV ein. Die GKV nicht.
Für mich ist das eine ungültige VO und würde sie nicht annehmen.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
Ramona Völlkopf schrieb:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 19.12.14 09:56:
Die K kann doch nicht ewtas prüfen und genehmigen und ihren Fehler auf uns Physios abwälzen.
Du findest keinen Hinweis darauf, dass die Kasse im Sinn der HMR prüft.
Sie genehmigt die Zahlung, wenn die VO korrekt ausgestellt ist.
Und genau hier ist der Fallstrick.
WierHM Erbringer setzen den GMV ein. Die GKV nicht.
Für mich ist das eine ungültige VO und würde sie nicht annehmen.
Auch Verwaltungsmenschen haben in gewisser Weise eine Schutz dafür, dass sie Fehler machen. Dafür gibt es spätere interne Prüfungen. Im Zweifel werden Sie einem Richter erklären müssen, warum Sie den Fehler erkannt haben (wo Sie es doch aus professioneller Sicht gekonnt hätten) und trotzdem behandelt haben. Auch auf Genehmigungen kann man sich nur verlassen, wenn sie in Gänze rechtskonform sind.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
Xela schrieb:
Im Grunde völlig richtig. Es ist nur so, dass da, wo Menschen arbeiten auch Fehler gemacht werden. Und wenn bei der Genehmigung ein Fehler gemacht wurde, den Sie erkennen konnten; ist die Genehmigung u.U. unwirksam. Wenn Sie bei roter Ampel lachend an einem Polizisten vorbei fahren, der sich ebenso halbtot lacht und Sie noch ganz nett grüßt nach dem Motto "mach nur", wird das Vergehen nicht dadurch geheilt, dass der Polizist auf eine Anzeige verzichtet. Sie bleiben Rotsünder, der z.B. durch eine Überwachungskamera später noch zur Kasse gebeten wird.
Auch Verwaltungsmenschen haben in gewisser Weise eine Schutz dafür, dass sie Fehler machen. Dafür gibt es spätere interne Prüfungen. Im Zweifel werden Sie einem Richter erklären müssen, warum Sie den Fehler erkannt haben (wo Sie es doch aus professioneller Sicht gekonnt hätten) und trotzdem behandelt haben. Auch auf Genehmigungen kann man sich nur verlassen, wenn sie in Gänze rechtskonform sind.
Die K kann doch nicht ewtas prüfen und genehmigen und ihren Fehler auf uns Physios abwälzen.
Du findest keinen Hinweis darauf, dass die Kasse im Sinn der HMR prüft.
Sie genehmigt die Zahlung, wenn die VO korrekt ausgestellt ist.
Und genau hier ist der Fallstrick.
WierHM Erbringer setzen den GMV ein. Die GKV nicht.
Für mich ist das eine ungültige VO und würde sie nicht annehmen.
dito, ich auch nicht. Für mich wäre die Vo. nach HMR / HMK ungültig.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
morpheus-06 schrieb:
Ramona Völlkopf schrieb am 19.12.14 10:33:
Anonymer Teilnehmer schrieb am 19.12.14 09:56:
Die K kann doch nicht ewtas prüfen und genehmigen und ihren Fehler auf uns Physios abwälzen.
Du findest keinen Hinweis darauf, dass die Kasse im Sinn der HMR prüft.
Sie genehmigt die Zahlung, wenn die VO korrekt ausgestellt ist.
Und genau hier ist der Fallstrick.
WierHM Erbringer setzen den GMV ein. Die GKV nicht.
Für mich ist das eine ungültige VO und würde sie nicht annehmen.
dito, ich auch nicht. Für mich wäre die Vo. nach HMR / HMK ungültig.
einen ähnlichen Fall hatten wir schon mal. Dr. wollte Rezept nicht ändern,es kam danach heraus das die Krankenkasse dem Dr. das Rezept so vordiktiert hatte.Es stimmte fast gar nichts. KK wollte wohl ihr Gesicht nicht verlieren. Nach einigen Telefongesprächen bekamen wir es schriftlich das die eigentlich nicht gültigen Rezept so übernommen wurden. Es war auch die AOK und Langfristgenehmigung.
Werden seit 2 Jahren gezahlt.
Gruß
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
TDB schrieb:
Hallo,
einen ähnlichen Fall hatten wir schon mal. Dr. wollte Rezept nicht ändern,es kam danach heraus das die Krankenkasse dem Dr. das Rezept so vordiktiert hatte.Es stimmte fast gar nichts. KK wollte wohl ihr Gesicht nicht verlieren. Nach einigen Telefongesprächen bekamen wir es schriftlich das die eigentlich nicht gültigen Rezept so übernommen wurden. Es war auch die AOK und Langfristgenehmigung.
Werden seit 2 Jahren gezahlt.
Gruß
Es gibt ein Urteil vom BSG vom 15. 11. 2007 - B 3 KR 4/ 07 R das besagt eindeutig das die Kasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles die formalen Voraussetzungen prüfen MUSS!!!
ich zitiere:
Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen. Fehlen dazu notwendige Angaben, kann sie auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und ggf ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen. Die Krankenkasse ist im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von der Krankenkasse nicht geltend gemacht worden sind (§ 242 BGB).
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
paracelsus65 schrieb:
Wenn Du keine Angst vor Ärger und zusätzlicher Arbeit hast würde ich das Rezept annehmen.
Es gibt ein Urteil vom BSG vom 15. 11. 2007 - B 3 KR 4/ 07 R das besagt eindeutig das die Kasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles die formalen Voraussetzungen prüfen MUSS!!!
ich zitiere:
Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen. Fehlen dazu notwendige Angaben, kann sie auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und ggf ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen. Die Krankenkasse ist im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von der Krankenkasse nicht geltend gemacht worden sind (§ 242 BGB).
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
morpheus-06 schrieb:
diese Genehmigung hat aber nichts mit einer Prüfung nach HMR und HMK zu tun, sondern nur ob bei einer Verordnung außerhalb des Regelfalles eine med. Notwendigkeit vorliegt und diese durch den Vertragsarzt oder Fachärzte bestätigt wurde.
Fehlen Angaben oder ist die Verordung ungültig kan die Kasse auf Ergänzung bzw. Änderung der Verordnung bestehen oder ablehnen.
Wird ohne Ergänzung bzw. Änderung die Genehmigung erteilt kann ich arbeiten und bekomme bezahlt.
siehe auch Prüfpflicht Phyiotherapeut:
Eine Plausibilitätsprüfung beinhaltet die Prüfung auf formale Übereinstimmung mit der HeilM-RL. Eine Prüfung auf fachlich-inhaltliche Richtigkeit
der Verordnung ist hingegen auch weiterhin ausschließlich der Verantwortung des Arztes überschrieben.
Beispiel:
Die nach der Diagnostik gewählte Kombination von Diagnose, Leitsymptomatik und vorrangigem Heilmittel fällt allein in die ärztliche
Verantwortung. Enthält die Verordnung bei einer Diagnose aus der Gruppe Ly1 mit der Leitsymptomatik „b“ (lokale Schwellung) das Heilmittel MLD-45 ist dies eine rein medizinische Therapieentscheidung, die der Physiotherapeut weder in Frage stellen darf noch muss.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
paracelsus65 schrieb:
Wenn ich mir das Zitat durchlese verstehe ich es so "formelle und materielle Voraussetzungen" bezieht sich auch auf den HMK und die HMR.
Fehlen Angaben oder ist die Verordung ungültig kan die Kasse auf Ergänzung bzw. Änderung der Verordnung bestehen oder ablehnen.
Wird ohne Ergänzung bzw. Änderung die Genehmigung erteilt kann ich arbeiten und bekomme bezahlt.
siehe auch Prüfpflicht Phyiotherapeut:
Eine Plausibilitätsprüfung beinhaltet die Prüfung auf formale Übereinstimmung mit der HeilM-RL. Eine Prüfung auf fachlich-inhaltliche Richtigkeit
der Verordnung ist hingegen auch weiterhin ausschließlich der Verantwortung des Arztes überschrieben.
Beispiel:
Die nach der Diagnostik gewählte Kombination von Diagnose, Leitsymptomatik und vorrangigem Heilmittel fällt allein in die ärztliche
Verantwortung. Enthält die Verordnung bei einer Diagnose aus der Gruppe Ly1 mit der Leitsymptomatik „b“ (lokale Schwellung) das Heilmittel MLD-45 ist dies eine rein medizinische Therapieentscheidung, die der Physiotherapeut weder in Frage stellen darf noch muss.
Dass o.g. Richtlinie (und damit auch die Pflicht der formalen Prüfung) für die Kassen verbindlich ist, findet man hier Begutachtungsanleitung Heilmittel (Stand 12. Mai 2014).
Falls die Links nicht funktionieren: über google Begutachtungsanleitung Heilmittel GKV-Spitzenverband 12.05.2014 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V suchen.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
REHA am Kreuz schrieb:
Die Krankenkasse muss die formalen Voraussetzungen prüfen !!!, bevor sie den MDK den medizinischen Sachverhalt prüfen lässt, der MDK muss das noch einmal prüfen (siehe BSG oder z.B. hier im Link S. 27 ganz oben Punkt 2.3 , S. 28 ganz oben im Prüfschema und 33: 
Link). Tut sie es nicht und genehmigt trotzdem muss sie zahlen (BSG wie oben zitiert). Es ist hier nur die Frage, ob man Lust hat, es auf eine Klage ankommen zu lassen und ggf. ewig auf sein Geld warten will. Ggf. sollte man bei Problemen sofort eine Kopie aus der Begutachtungsanleitung an die Kasse schicken und mit Klage drohen.
Dass o.g. Richtlinie (und damit auch die Pflicht der formalen Prüfung) für die Kassen verbindlich ist, findet man hier Begutachtungsanleitung Heilmittel (Stand 12. Mai 2014).
Falls die Links nicht funktionieren: über google Begutachtungsanleitung Heilmittel GKV-Spitzenverband 12.05.2014 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V suchen.
So muss ich regelmäßig meine Vertragspartner daran erinnern, sich regelkonform zu verhalten. Krankenkassen müssen ebenso wie ich selbst für Fehler einstehen. Auch meine Patienten muss ich ab und an erinnern das Terminabsagen mindestens 24 Std. vorher erfolgen müssen, Rezepte ab Ausstellungsdatum nur 14 Tage gültig sind, die Frequenz auf dem Rezept eingehalten werden muss und nur die Leistung abgegeben werden darf die verordnet wurde.
Vertragskonformes Handeln ist keine Einbahnstraße, die nur für Heilmittelerbringer gilt.
Gefällt mir
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
paracelsus65 schrieb:
So sehe ich das auch. Aus dem im Eingang Geschilderten folgt daher zunächst noch lange nicht, dass Krankenkassen Fehler schlicht mit Honorarverweigerungen für nachweislich erbrachte Leistungen sanktionieren dürfen. Dies ist die fatale Fehleinschätzung, der derzeit einige Krankenkassen unterliegen.
So muss ich regelmäßig meine Vertragspartner daran erinnern, sich regelkonform zu verhalten. Krankenkassen müssen ebenso wie ich selbst für Fehler einstehen. Auch meine Patienten muss ich ab und an erinnern das Terminabsagen mindestens 24 Std. vorher erfolgen müssen, Rezepte ab Ausstellungsdatum nur 14 Tage gültig sind, die Frequenz auf dem Rezept eingehalten werden muss und nur die Leistung abgegeben werden darf die verordnet wurde.
Vertragskonformes Handeln ist keine Einbahnstraße, die nur für Heilmittelerbringer gilt.
Wollen Sie diesen Beitrag wirklich melden?
Problem beschreiben
Xela schrieb:
Ich würde die Finger von lassen. Ein Kassenverwaltungsmensch ist kein Physio, der laut BGS "aus professioneller Sicht" zu prüfen hat. Und da es eben laut HMR nicht geht und Sie das erkennen konnten, wird Ihnen das im Zweifel auf die Füsse fallen KÖNNEN. Wenn so eine ungewöhnliche VO ins Haus kommt, dann ist es in jedem Fall besser, sich das genehmigen zu lassen. Ich würde ganz auf Nummer sicher gehen und die Kasse um erneute Genehmigung bitten und dabei das falsche Heilmittel fett deklarieren. Riesen Aufwand, den man am besten den Patienten machen läßt :blush:
Mein Profilbild bearbeiten