VO aus 2013, letzte Behandl. April

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Es gibt 20 Beiträge

nele69

15.08.2014 12:04

AOK Rheinland/Hamburg verweigert die Zahlung einer VO: ausgestellt 02/2013, letzte Behandl. 30.04.2013.
Grund: die letzte Behandlung dürfte nicht länger als 12 Monate her sein, ältere VO würden nicht bezahlt.

Weiß jemand, ob das rechtens ist und wenn, wo das steht?

Danke für sachliche Antworten,
Nele

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Nora Weber

15.08.2014 12:11

Diese Vorgabe steht im jeweiligen Rahmenvertrag - z.B. hier:

Link

Dort unter §22 Absatz 6:
Forderungen aus Vertragsleistungen können nach Ablauf eines Jahres, gerechnet vom
Ende des Monats, in dem sie abgeschlossen worden sind, nicht mehr erhoben werden.

Beim VdEK gilt dies Bundesweit so - bei den RVO-Verträgen muss jeweils nachgesehen werden.

Gruß
Nora

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nele69

15.08.2014 12:42

Danke, ich versuche am Montag beim Verband zu klären, ob das juristisch anfechtbar ist.

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Nora Weber

15.08.2014 17:31

nele69 schrieb am 15.8.14 12:42:
Danke, ich versuche am Montag beim Verband zu klären, ob das juristisch anfechtbar ist.

Kurze Nachfrage: was willst du konkret anfechten? Den Rahmenvertrag - oder die Verhandlungsleistung des Berufsverbandes, der in unserem Sinne handeln müsste?
Diese Einschränkung, weshalb man nicht bei der BGB-Regelung einer Dreijahresfrist bleiben könnte und stattdessen die 12 Monate vereinbart hat, verstehe ich trotzdem nicht.

Gruß
Nora

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McMiki

15.08.2014 14:47

Deswegen ist Deutschland das Land der Rechtschutzversicnerungen....alles muss vor Gericht, auch wenn man klar im Unrecht ist!! Die Frage ist doch, wieso man ein Rezept nach 1 1/2 Jahren erst abrechnet...

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Hilde Rusche - Dullendorf

15.08.2014 15:58

Na ja, vermutlich weil es ein "schusseliger MA" nicht zum Abrechnen herausgegeben und der AG diesen Umstand einmal nicht bemerkt hat. Wie das halt manchmal so ist :wink:

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JürgenK

15.08.2014 16:29

:wink:....mit einem guten Praxisprogramm wäre das bestimmt nicht passiert.... :frowning: :flushed:
MfG
JürgenK :kissing_closed_eyes:

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McMiki

15.08.2014 18:40

Dann fällt das wohl unter die Kategorie pech...

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carotis

15.08.2014 19:45

McMiki schrieb am 15.8.14 18:40:
Dann fällt das wohl unter die Kategorie pech...

Nein.
Ansprüche von Heilmittelerbringern gegenüber den Krankenkassen unterliegen der zweijährigen Verjährung, da sie auf einem privatrechtlichen Vertragsverhältnis beruhen, auf das § 196 Abs 1 Nr 7 BGB unmittelbar anzuwenden ist.

Link: BSG, 10.07.1996 - 3 RK 11/95 - Vergütung; Heilmittelerbringe... - TK-Lex

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morpheus-06

15.08.2014 19:59

das ist m. M. falsch hier liegt das SGB V zugrunde nicht das BGB. Die Frist in den RV ist wasserdicht, so mein Medizinrechtler.

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nele69

15.08.2014 21:53

Hilde hat Recht, ist langjährige LD-Patientin bei langjähriger MA, die sonst sehr zuverlässig ist. Und eigentlich muss die Rezeptionskraft auch kontrollieren.

Ich fürchte, Morpheus hat recht und ich muss ca. 650 € in den Wind schreiben. Mein "Neues Praxisprogramm" sagt jetzt, 1x jalle 10 Monate die Karteikarten auf "Leichen" durchforsten resp. jede Karte durchsehen, BEVOR sie in die Ablage wandert.

Ist in 17 Jahren auch noch nie!!!! passiert, also trage ich's mit Gelassenheit und frage trotzdem beim VBD nochmal nach.

Euch allen ein schönes Wochenende!

Nele

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carotis

16.08.2014 20:20

morpheus-06 schrieb am 15.8.14 19:59:
das ist m. M. falsch hier liegt das SGB V zugrunde nicht das BGB. Die Frist in den RV ist wasserdicht, so mein Medizinrechtler.

BSG, 10.07.1996 - 3 RK 11/95
Amtlicher Leitsatz:
Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers gegen die Krankenkasse beruht auf einem privatrechtlichen Vertrag und unterliegt nach § 196 Abs 1 Nr 7 BGB der zweijährigen Verjährung.

Die vom Bundessozialgerichts (BSG) zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassen(zahn-)arztrecht vertretene Auffassung, dem § 45 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) sei eine allgemeine Ausschlußfrist von vier Jahren für alle im Sozialrecht wurzelnden Ansprüche zu entnehmen (BSGE 72, 271), könne nicht - übertragen werden. Bei den Vergütungsansprüchen eines Vertragsarztes gegen die Krankenkasse (gemeint ist: die kassenärztliche Vereinigung) handele es sich im Gegensatz zu dem hier vorliegenden Fall um ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis. Auch erfasse die Auffangvorschrift des § 196 Abs. 1 Ziff. 7 BGB im weitesten Sinn alle Ansprüche der Personen, die den Heilberufen zuzuordnen seien. Dies folge insbesondere daraus, daß nach § 196 Abs. 1 Ziff. 14 BGB auch die Ansprüche von approbierten Ärzten sowie Wundärzten, Geburtshelfern, Zahn- und Tierärzten sowie Hebammen der zweijährigen Verjährung unterlägen.

Mit der vom SG zugelassenen Revision rügen die Kläger eine Verletzung von § 196 BGB: Die §§ 194 ff. BGB seien nicht anwendbar, da es sich um ein öffentlich-rechtliches Vertragsverhältnis handele. Zwar sei nach § 61 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) das BGB auf öffentlich-rechtliche Verträge entsprechend anwendbar. Doch gelte nach der Rechtsprechung des BSG im Sozialrecht einschließlich des kassenärztlichen Bereichs einheitlich eine vierjährige Verjährung. Eine Anwendung des § 196 BGB auf das Vertragsverhältnis zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen führe zu unterschiedlichen Verjährungsfristen im ärztlichen und nichtärztlichen Bereich. Die Voraussetzungen des § 196 Abs. 1 Ziff. 7 BGB lagen im übrigen nicht vor, weil der Kläger nicht gewerbsmäßig, sondern freiberuflich tätig sei.

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[zitat]morpheus-06 schrieb am 15.8.14 19:59: das ist m. M. falsch hier liegt das SGB V zugrunde nicht das BGB. Die Frist in den RV ist wasserdicht, so mein Medizinrechtler.[/zitat] BSG, 10.07.1996 - 3 RK 11/95 Amtlicher Leitsatz: Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers gegen die Krankenkasse beruht auf einem privatrechtlichen Vertrag und unterliegt nach § 196 Abs 1 Nr 7 BGB der zweijährigen Verjährung. Die vom Bundessozialgerichts (BSG) zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassen(zahn-)arztrecht vertretene Auffassung, dem § 45 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB l) sei eine allgemeine Ausschlußfrist von vier Jahren für alle im Sozialrecht wurzelnden Ansprüche zu entnehmen (BSGE 72, 271), könne nicht - übertragen werden. Bei den Vergütungsansprüchen eines Vertragsarztes gegen die Krankenkasse (gemeint ist: die kassenärztliche Vereinigung) handele es sich im Gegensatz zu dem hier vorliegenden Fall um ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis. Auch erfasse die Auffangvorschrift des § 196 Abs. 1 Ziff. 7 BGB im weitesten Sinn alle Ansprüche der Personen, die den Heilberufen zuzuordnen seien. Dies folge insbesondere daraus, daß nach § 196 Abs. 1 Ziff. 14 BGB auch die Ansprüche von approbierten Ärzten sowie Wundärzten, Geburtshelfern, Zahn- und Tierärzten sowie Hebammen der zweijährigen Verjährung unterlägen. Mit der vom SG zugelassenen Revision rügen die Kläger eine Verletzung von § 196 BGB: Die §§ 194 ff. BGB seien nicht anwendbar, da es sich um ein öffentlich-rechtliches Vertragsverhältnis handele. Zwar sei nach § 61 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) das BGB auf öffentlich-rechtliche Verträge entsprechend anwendbar. Doch gelte nach der Rechtsprechung des BSG im Sozialrecht einschließlich des kassenärztlichen Bereichs einheitlich eine vierjährige Verjährung. Eine Anwendung des § 196 BGB auf das Vertragsverhältnis zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen führe zu unterschiedlichen Verjährungsfristen im ärztlichen und nichtärztlichen Bereich. Die Voraussetzungen des § 196 Abs. 1 Ziff. 7 BGB lagen im übrigen nicht vor, weil der Kläger nicht gewerbsmäßig, sondern freiberuflich tätig sei.

nele69

17.08.2014 12:44

In § 22 Rahmenvertrag der AOK Rheinland handelt es sich ja nicht um eine Verjährungs-, sondern um eine vertragliche Ausschlussfrist. Die ist, meines Wissens, unabhängig von SGB oder BGB frei vereinbar. Bspw. werden in Arbeitsverträgen Ausschlussfristen zwischen 2 und 6 Monaten für Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis vereinbart.
Die Ausschlussfrist im Rahmenvertrag der AOK Bayern ist übrigens entsprechend der Ausschlussfrist des SGB I 4 Jahre.

Letztendlich scheint die Wurzel des Problems bei den Leuten zu stecken, die diesen Rahmenvertrag unterschrieben haben: schlecht informiert, schlecht nachgelesen, naiv unterschrieben. Wenn ich mich als Vertreter der Heilmittelerbringer an einen Tisch mit den Kassenvertretern setze, MUSS ich doch wissen, das die nicht mein, sondern ihr eigenes Bestes wollen. Und den Vertrag sehr genau auf Fallstricke prüfen (lassen).!!!

Nichts desto trotz werde ich den VDB-Justiziar RA Bill zu Rate ziehen, das stinkt mir nämlich ganz gewaltig!

Freundlichen Gruß und Danke für die hilfreichen und sachbezogenen Stellungnahmen,
Nele

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carotis

17.08.2014 18:31

Nochmal:

BSG, 10.07.1996 - 3 RK 11/95
Amtlicher Leitsatz:
Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers gegen die Krankenkasse beruht auf einem privatrechtlichen Vertrag und unterliegt nach § 196 Abs 1 Nr 7 BGB der zweijährigen Verjährung.

Im Rahmenvertrag Baden - Württemberg mit dem ZVK,VPT,VDB und IFK vom 01.12.2002
heißt es unter § 16 Abrechnungsregelung Punkt 11:

Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung.
Es gelten die Verjährungsfristen (§ 196.Abs. 1 Nr.7 BGB).... und das sind wohl 2 Jahre. :unamused:

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nele69

18.08.2014 20:19

Hast Recht - für BaWü.

Für AOK Rheinland/Hamburg und Andere gilt (seit 01.03.2013) leider ein ganz anderer Vertrag:

"§ 22 Rechnungslegung, Zahlungsfrist, Beanstandung .....

6) Forderungen aus Vertragsleistungen können nach Ablauf eines Jahres, gerechnet vom Ende des Monats, in dem sie abgeschlossen worden sind, nicht mehr erhoben werden. ...." (s. Link von Nora Weber weiter oben)

Leider laut VBD rechtsgültige Ausschlussfrist. Hat nichts mit Verjährung zu tun, kann absurderweise in jedem Bundesland anders geregelt werden..

Hier hat der ZVK unterschrieben.

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• morpheus-06

• Nora Weber

• Tempelritter

carotis

19.08.2014 08:30

Diejenigen, welche das zu Ungunsten ihrer Mitglieder unterschrieben haben, gehören mit dem Tode bestraft oder in die Wüste geschickt. :hushed:

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• Nora Weber

• Papa Alpaka

JürgenK

19.08.2014 09:16

Hallo Carotis,
>>....gehören mit dem Tode bestraft oder in die Wüste geschickt...<<
:blush:ist das nicht das gleiche :flushed:...
MfG
JürgenK :kissing_closed_eyes:

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carotis

19.08.2014 09:21

JürgenK schrieb am 19.8.14 09:16:
Hallo Carotis,
>>....gehören mit dem Tode bestraft oder in die Wüste geschickt...<<
:blush:ist das nicht das gleiche :flushed:...
MfG
JürgenK :kissing_closed_eyes:

Nein, sie haben die Wahl: schnell oder langsam zu sterben. :smile:

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nele69

19.08.2014 14:14

Lieber "wüste Wüste" .... mit ganz vielen Skorpionen, Schlangen, Stachelkaktusse ..... :innocent: :innocent: :innocent:

Da stimme ich euch gerne uneingeschränkt zu: Nette Vorstellung!!!!

Schönen Tag,
Nele

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• carotis

morpheus-06

23.08.2014 11:27

nele69 schrieb am 18.8.14 20:19:
Hast Recht - für BaWü.

Für AOK Rheinland/Hamburg und Andere gilt (seit 01.03.2013) leider ein ganz anderer Vertrag:

"§ 22 Rechnungslegung, Zahlungsfrist, Beanstandung .....

6) Forderungen aus Vertragsleistungen können nach Ablauf eines Jahres, gerechnet vom Ende des Monats, in dem sie abgeschlossen worden sind, nicht mehr erhoben werden. ...." (s. Link von Nora Weber weiter oben)

Leider laut VBD rechtsgültige Ausschlussfrist. Hat nichts mit Verjährung zu tun, kann absurderweise in jedem Bundesland anders geregelt werden..

Hier hat der ZVK unterschrieben.

Sag ich doch, hier ist das SGB V die Grundlage. Es gibt eine 4-jährige Verjährungsfrist die ist aber nur gültig wenn die Vertragspartner aufgrund der § 124 / 125 keine abweichende Regelung getroffen haben. So kann in jedem RV eine andere Frist vereinbart sein.

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