BG Absetzung, was tun?

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Es gibt 9 Beiträge

natalie84

30.04.2018 11:36

Hallo.

Ich bin neu hier und allgemein im Bereich der Physio Abrechnung. Bitte dringend um Hilfe.
Unser Fall:
Wir haben einen BG Verwaltung Patienten. Er ist beim D-Arzt in Behandlung und kriegt dort seit letzen Jahr November KG / Massage / Wärmetherapie verschrieben. Wir haben die Zulassung etc. und haben den Patienten an der Schulter behandelt sowie auch auf der Verordnung Formular 2400 verordnet wurde. Haben jetzt seit November 2017 fünf Verordnungen gehabt und ganz normal abgerechnet.
Jetzt bekamen wir von Abrechnungsstelle eine Absetzung, dass das Rezept vom Dezember und Januar zurück gekommen ist und die BG das Rezept nicht übernimmt, da Unfalltag mit Diagnose nicht übereinstimmt.
1. Telefonat mit BG: er kann mir nichts näheres sagen, es ist so und BG übernimmt die Kosten nicht.
2. Telefonat mit Krankenkasse: Aussage: BG war erster Leistungsträger sollen da unsere Rezepte einreichen. Falls diese Probleme mit den Rezepten haben, sollen sie sich mit Arzt in Verbindung setzen. Außerdem wäre es irgendwo so gesetztlich geregelt. (Finde im Net nichts)
3. Telefonat mit Arzt: sie dürfen laut BG keine Rezepte bei diesem Patient ändern.. sitzen selbst jetzt auf den Kosten. November Rezept hat BG normal übernommen und bezahlt. Es ist keinem dort aufgefallen, dass Unfalltag mit Diagnose nicht übereinstimmt.
4. Telefonat mit Patienten: Er weiss von nichts.

Jetzt sitze ich da und bin kurz am verzweifeln. Was nun? Habe auch weitere Rezepte, wo wir behandelt haben.

Bitte um Hilfe, wie ich da am Besten vorgehen soll.
Lg

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bettina464

30.04.2018 20:03

Der Heilmittelerbringer ist nicht in der Prüfpflicht, wer der Kostenträger für den Klienten ist. Dafür fehlt uns unter anderem das Kartenlesegerät.
Bedeutet: wir müssen und können uns darauf verlassen, dass der Klient mit BG-Verordnung unterschrieben vom D-Arzt auch tatsächlich ein BG-Klient ist.
Rechnung an die BG inklusive Mahnpauschale, Druck machen!
Die Kostenträger sind verpflichtet, bei unklarer Versicherungslage, dies "unter sich abzurechnen". Zunächst müssen die Leistungserbringer ihre Kosten erstattet bekommen.

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• ali

• therapeutin

• Xela

• Papa Alpaka

morpheus-06

01.05.2018 09:19

Wo steht diese Verpflichtung? Es gibt zwar ein Urteil aus dem Hilfsmittelbereich, das ist aber nicht übertragbar. Trotzdem unbedingt dieser Absetzung widersprechen, m. M. muss die BG klären wer zuständig ist.

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bettina464

01.05.2018 11:28

"Die Zuständigkeit gemäß § 14 SGB IX

Vereinfacht ausgedrückt besagt § 14 SGB IX Folgendes: Stellt ein behinderter Mensch einen Antrag auf Rehabilitationsleistungen (zum Beispiel auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel oder eine LPF-Schulung), dann prüft der Rehabilitationsträger, bei dem der Antrag eingegangen ist, ob er für diese Leistung zuständig ist. Dafür hat er in der Regel zwei Wochen Zeit. Kommt er zu einem positiven Ergebnis, entscheidet er über die Leistung. Stellt er später fest, dass seine Einschätzung falsch war, so bleibt er trotzdem verbindlicher Ansprechpartner. Ist der erstangegangene Träger hingegen der Meinung, dass er nicht zuständig ist, dann leitet er den Antrag innerhalb von zwei Wochen an den Träger weiter, den er für zuständig hält. Der zweite Träger wiederum muss nun zwingend über den Antrag entscheiden. Er darf den Antrag weder zurückgeben, noch weiterleiten oder gar an den Betroffenen zurückschicken. Auch der betroffene Antragsteller kann nichts gegen die Weiterleitung unternehmen, mag sie auch zu Unrecht erfolgt sein. Aus Sicht der Rehabilitationsträger gilt also das Prinzip vom “Schwarzen Peter”. Wer ihn einmal hat, wird ihn so schnell nicht wieder los.

Diese Zuständigkeitszuweisung bezieht sich aber nur auf den Ansprechpartner, nicht auf die gesetzliche Grundlage, aus der der jeweilige Anspruch hergeleitet wird. Deshalb soll sich der formal zuständig gewordene Ansprechpartner nach Erbringung der benötigten Hilfe die Aufwendungen vom eigentlich zuständigen Träger erstatten lassen. Auch das Bundessozialgericht hat sich ausgiebig mit § 14 SGB IX befasst und die soeben dargelegten Grundsätze in mehreren Entscheidungen konsequent angewandt (vgl. BSG vom 20.11.2008 – Az.: B 3 KR 16/08 R oder vom 26.10.2004 – Az.: B 7 AL 16/04 R m.w.N.)."

Auch wenn wir uns hier im SGB IX bewegen und nicht im SGB V, lässt sich das Prinzip logischerweise übertragen. Der entscheidende Satz:
Deshalb soll sich der formal zuständig gewordene Ansprechpartner nach Erbringung der benötigten Hilfe die Aufwendungen vom eigentlich zuständigen Träger erstatten lassen.
Und wie gesagt: Die Prüfpflicht des Heilmittelerbringers erstreckt sich nicht auf das 1. Feld auf der Verordnung. Name, Geburtsdatum, Adresse, Kostenträger, Arztnummer etc. können und müssen wir nicht prüfen.
Da wir hier im guten Glauben handeln, ist für uns der Kostenträger auf der VO gesetzt!
Ob der sich nachher die Kosten von einem schusseligen Arzt oder einer anderen Kasse widerholt, kann uns egal sein.

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"Die Zuständigkeit gemäß § 14 SGB IX Vereinfacht ausgedrückt besagt § 14 SGB IX Folgendes: Stellt ein behinderter Mensch einen Antrag auf Rehabilitationsleistungen (zum Beispiel auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel oder eine LPF-Schulung), dann prüft der Rehabilitationsträger, bei dem der Antrag eingegangen ist, ob er für diese Leistung zuständig ist. Dafür hat er in der Regel zwei Wochen Zeit. Kommt er zu einem positiven Ergebnis, entscheidet er über die Leistung. Stellt er später fest, dass seine Einschätzung falsch war, so bleibt er trotzdem verbindlicher Ansprechpartner. Ist der erstangegangene Träger hingegen der Meinung, dass er nicht zuständig ist, dann leitet er den Antrag innerhalb von zwei Wochen an den Träger weiter, den er für zuständig hält. Der zweite Träger wiederum muss nun zwingend über den Antrag entscheiden. Er darf den Antrag weder zurückgeben, noch weiterleiten oder gar an den Betroffenen zurückschicken. Auch der betroffene Antragsteller kann nichts gegen die Weiterleitung unternehmen, mag sie auch zu Unrecht erfolgt sein. Aus Sicht der Rehabilitationsträger gilt also das Prinzip vom “Schwarzen Peter”. Wer ihn einmal hat, wird ihn so schnell nicht wieder los. Diese Zuständigkeitszuweisung bezieht sich aber nur auf den Ansprechpartner, nicht auf die gesetzliche Grundlage, aus der der jeweilige Anspruch hergeleitet wird. Deshalb soll sich der formal zuständig gewordene Ansprechpartner nach Erbringung der benötigten Hilfe die Aufwendungen vom eigentlich zuständigen Träger erstatten lassen. Auch das Bundessozialgericht hat sich ausgiebig mit § 14 SGB IX befasst und die soeben dargelegten Grundsätze in mehreren Entscheidungen konsequent angewandt (vgl. BSG vom 20.11.2008 – Az.: B 3 KR 16/08 R oder vom 26.10.2004 – Az.: B 7 AL 16/04 R m.w.N.)." Auch wenn wir uns hier im SGB IX bewegen und nicht im SGB V, lässt sich das Prinzip logischerweise übertragen. Der entscheidende Satz: [u]Deshalb soll sich der formal zuständig gewordene Ansprechpartner nach Erbringung der benötigten Hilfe die Aufwendungen vom eigentlich zuständigen Träger erstatten lassen.[/u] Und wie gesagt: Die Prüfpflicht des Heilmittelerbringers erstreckt sich nicht auf das 1. Feld auf der Verordnung. Name, Geburtsdatum, Adresse, Kostenträger, Arztnummer etc. können und müssen wir nicht prüfen. Da wir hier im guten Glauben handeln, ist für uns der Kostenträger auf der VO gesetzt! Ob der sich nachher die Kosten von einem schusseligen Arzt oder einer anderen Kasse widerholt, kann uns egal sein.

morpheus-06

01.05.2018 12:08

Auch das was du schreibst ist genau auf die Situation von natalie nicht anwendbar. Hierzu gibt es keinen § und kein Urteil. So die Info von meinem Anwalt, Widersprüche sind zwar erfogreich, zu einer Klage um dies eindeutig festzustellen kam es leider nie.

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bettina464

01.05.2018 16:13

Wenn die Wiedersprüche erfolgreich sind - reicht doch! Sie zahlen, weil sie wissen, dass sie müssen :kissing_closed_eyes:

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natalie84

02.05.2018 12:10

Hallo.
Danke für eure Antworten. Habe jetzt mit VPT telefoniert. Dort wurde ich auf SGB 10, § 102, Absatz 1 + § 105, Absatz 1 hingewiesen. Habe jetzt alles an BG gefaxt und schicke die abgelehnten Rezepte wieder an diese BG Verwaltung durch unsere Abrechnungsstelle hin. Mal schauen was noch kommt.

Trotzdem danke für eure Antworten.

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therapeutin

02.05.2018 12:53

Bis jetzt hatte ich nur 2x diesen Fall und habe 1x mit der BG telefoniert und darauf hingewiesen und dann wurde auch ohne Probleme gezahlt, der zweite Fall da habe ich ein Fax geschickt mit folgendem Wortlaut und wurde dann bezahlt.

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie haben obige Rechnungen bislang nicht bezahlt, weil Sie angeblich das Vorliegen eines Arbeitsunfalls noch nicht bestätigt haben.

Für die Bezahlung unserer Rechnung durch die BG spielt die eventuelle Feststellung durch Sie keine Rolle, da wir unabhängig davon, die Vergütung für die durchgeführten Behandlungen nach §3 Abs. 1 des Rahmenvertrages vom 01. Januar 2007 dennoch von Ihnen beanspruchen können.

Es liegt allein in der Obliegenheit des bevollmächtigten Arztes im Rahmen seiner Pflichten die Verordnung in Übereinstimmung mit den Richtlinien auszustellen und zu überprüfen. Der bestehende Rahmenvertrag hat den Heilmittelerbringern eine diesbezügliche Prüfungspflicht nicht auferlegt. Eine Prüfungskompetenz der Physiotherapiepraxen besteht insofern erst Recht nicht.

Daraus ergibt sich unmissverständlich, dass der Heilmittelerbringer lediglich das Vorhandensein der für ihn und die Durchführung der Behandlung erforderlichen Angaben zu kontrollieren hat. Sind diese für die Durchführung der Behandlung erforderlichen Angaben seitens des bevollmächtigten Arztes gemacht worden, ist der Heilmittelerbringer berechtigt und verpflichtet die Behandlung im verordneten Rahmen durchzuführen. Dass damit auch der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers besteht, soll hier nur noch einmal deklaratorisch erwähnt werden und ist im Übrigen zwingende Folge.

Etwaige Verrechnungen mit anderen Kostenträgern haben die Unfallversicherungen aufgrund der gesetzlichen Regelungen im Nachhinein selbst durchzuführen. Eine nachträglichen Umdeklarierung der vorliegenden Verordnung zur Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Heilmittelerbringer ist nicht möglich.

Im Übrigen sei der Vollständigkeit halber daraufhingewiesen, dass unsere Rechtsauffassung durch die laufende Rechtssprechung der Sozialgerichte bestätigt wird (z.B. BSG vom 14.04.1996, Az.: 3 RK 19/95).

Ich gehe daher nunmehr von einer umgehenden Bezahlung meiner Rechnung aus.

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• mbone

• kroetzi

Bis jetzt hatte ich nur 2x diesen Fall und habe 1x mit der BG telefoniert und darauf hingewiesen und dann wurde auch ohne Probleme gezahlt, der zweite Fall da habe ich ein Fax geschickt mit folgendem Wortlaut und wurde dann bezahlt. Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben obige Rechnungen bislang nicht bezahlt, weil Sie angeblich das Vorliegen eines Arbeitsunfalls noch nicht bestätigt haben. Für die Bezahlung unserer Rechnung durch die BG spielt die eventuelle Feststellung durch Sie keine Rolle, da wir unabhängig davon, die Vergütung für die durchgeführten Behandlungen nach §3 Abs. 1 des Rahmenvertrages vom 01. Januar 2007 dennoch von Ihnen beanspruchen können. Es liegt allein in der Obliegenheit des bevollmächtigten Arztes im Rahmen seiner Pflichten die Verordnung in Übereinstimmung mit den Richtlinien auszustellen und zu überprüfen. Der bestehende Rahmenvertrag hat den Heilmittelerbringern eine diesbezügliche Prüfungspflicht nicht auferlegt. Eine Prüfungskompetenz der Physiotherapiepraxen besteht insofern erst Recht nicht. Daraus ergibt sich unmissverständlich, dass der Heilmittelerbringer lediglich das Vorhandensein der für ihn und die Durchführung der Behandlung erforderlichen Angaben zu kontrollieren hat. Sind diese für die Durchführung der Behandlung erforderlichen Angaben seitens des bevollmächtigten Arztes gemacht worden, ist der Heilmittelerbringer berechtigt und verpflichtet die Behandlung im verordneten Rahmen durchzuführen. Dass damit auch der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers besteht, soll hier nur noch einmal deklaratorisch erwähnt werden und ist im Übrigen zwingende Folge. Etwaige Verrechnungen mit anderen Kostenträgern haben die Unfallversicherungen aufgrund der gesetzlichen Regelungen im Nachhinein selbst durchzuführen. Eine nachträglichen Umdeklarierung der vorliegenden Verordnung zur Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Heilmittelerbringer ist nicht möglich. Im Übrigen sei der Vollständigkeit halber daraufhingewiesen, dass unsere Rechtsauffassung durch die laufende Rechtssprechung der Sozialgerichte bestätigt wird (z.B. BSG vom 14.04.1996, Az.: 3 RK 19/95). Ich gehe daher nunmehr von einer umgehenden Bezahlung meiner Rechnung aus.

natalie84

30.05.2018 15:02

Hallo. Vielen Dank. Habe jetzt wieder Absetzung bekommen. Habe jetzt mit der letzten Abrechnung wieder alles mitgeschickt. Mal schauen was jetzt kommt.

Vielen Dank. Der Text ist echt klasse, diesen kopiere ich mir gleich und halte diesen bereit falls BG doch nicht zahlt.
Lg

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