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haben gestern einen Brief bekommen wo uns die AOK ein Rezept komplett kürzt, da eine Patientin kein Mitglied der AOK sei. Haben jedoch ein Rezept bekommen. Es war laut Info des Arztes eine ausländische Gast-Patientin für eine gewisse Zeit. Wie sollen wir jetztweiter verfahren? Vorschläge?
Danke
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M83Axel schrieb:
Hallo,
haben gestern einen Brief bekommen wo uns die AOK ein Rezept komplett kürzt, da eine Patientin kein Mitglied der AOK sei. Haben jedoch ein Rezept bekommen. Es war laut Info des Arztes eine ausländische Gast-Patientin für eine gewisse Zeit. Wie sollen wir jetztweiter verfahren? Vorschläge?
Danke
Rechnung an die Patientin stellen!
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Wie hätte die AOK es genehmigen können?
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M83Axel schrieb:
Patientin ist bereits wieder im Ausland und wir haben keine Adresse.
Wie hätte die AOK es genehmigen können?
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morpheus-06 schrieb:
so was muss vor Behandlungsbeginn von der AOK genehmigt werden. Was nur als Notfall bzw. als direkte Unfallfolge erfolgt.
Rechnung an die Patientin stellen!
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Warum hab ihr keine Adresse? keine Doku? War das Feld EWR/CH angekreuzt?
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morpheus-06 schrieb:
Es besteht Anspruch auf alle notwendigen medizinischen Leistungen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Behandlung nicht bis zur Rückkehr ins Heimatland aufgeschoben werden kann. Das ist bei Heilmittel nur selten der Fall, deshalb das Rezept genehmigen lassen.
Warum hab ihr keine Adresse? keine Doku? War das Feld EWR/CH angekreuzt?
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kos schrieb:
hallo, aok mitarbeiterin anrufen und ein höfliches gespräch führen.. hilft manchmal. viel glück :blush:
Arzneimittel dürfen zu Lasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse (auf Arzneiverordnungsblatt – Muster 16) verordnet werden, wenn die Kostenträgerfrage eindeutig geklärt ist. Auch hier sind die Bestimmungen über die wirtschaftliche Verordnungsweise zu beachten. Auf dem Rezept ist die von der aushelfenden Krankenkasse im Erfassungsschein bzw. auf der Krankenversichertenkarte angegebene Statusnummer (zum Beispiel 10007 bzw. 50007) zu übertragen. Dies gilt auch für die Verordnung von Heilmitteln. Verordnete Heilmittel bedürfen vor ihrer Lieferung der Genehmigung durch die aushelfende Krankenkasse.*** Ein Vorrat an Arzneimitteln speziell für die Zeit nach der Rückkehr in den Wohnstaat darf nicht verordnet werden; dies ist Sache der Krankenversicherung des Patienten im anderen Staat. Wird dem Patienten das Honorar privat auf Basis der GOZ in Rechnung gestellt, so dürfen Arznei- und Heilmittel nur auf Privatrezept verordnet werden.
Hast Du eine Rezeptkopie (ggf. von der AOK anfordern) - dann prüfen, ob aus der Heilmittelverordnung ersichtlich war, dass es sich nicht um einen regulär AOK-versicherten Patienten handelte.
Die Status-Nr. 7 ist entscheidend:
Außerdem wurden die HM-Vo-Vordrucke geändert (aus einer PT-Zeitschrift):
"Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat neue Vordrucke für Heilmittelverordnungen veröffentlicht. Diese gelten zum 01. April 2013. Die alten Vordrucke können weiterhin genutzt werden, bis sie aufgebraucht sind.
Zum 1. April 2013 werden die Heilmittel-Vordrucke 13 (Physiotherapie und Podologie), 14 (Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie) und 18 (Ergotherapie) geändert. Das berichtet die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Auf den Verordnungen wurde nun ein Feld für den ICD-10-Code eingerichtet. Das Feld EWR/CH, das nur für die Zuordnung ausländischer Versicherter wichtig war, ist nun nicht mehr auf den Verordnungen zu finden."
Die Kennzeichnung EWR/CH dürfte also auf der strittigen Verordnung nicht erfolgt sein, weil das Kästchen nicht mehr drauf ist (außer bei einem alten Vordruck).
Wenn sich aus der Verordnung nicht feststellen lässt, dass es sich um einen Patienten handelt, bei dem vorher eine Genehmigung hätte eingeholt werden müssen, würde ich nicht einfach auf das Geld verzichten (siehe auch http://www.physio.de/forum/abrechnung/rezeptabrechnung/8/155303/155350).
Die Frage ist hier (falls der Status auf der Verordnung richtig mit 7 gekennzeichnet war) auch, wer oder was die Heilmittel-Leistungserbringer rechtsverbindlich verpflichtet, vorher eine Genehmigung einzuholen: Heilmittel-Richtlinie ist es nicht, der Rahmenvertrag auch nicht (@ morpheus06: kannst Du Auskunft darüber geben, nach welcher Rechtsvorschrift, der HM-Erbringer die Genehmigung einholen muss).
Wenn die AOK einem nicht sagen kann, gegen welche Rechtspflicht (Quelle!!!) man verstoßen hat, sollte man im Widerspruchsverfahren gegen die Absetzung eine rechtsmittelfähige Ablehnung der Bezahlung fordern. Damit signalisiert man, dass man ggf. auch klagen würde.
*** Dieser Satz entfaltet doch nur Rechtskraft, wenn es eine rechtsverbindliche Regelung gibt, die besagt, wer dafür zuständig ist.
[bearbeitet am 28.01.14 10:42]
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Was tun streiten mit der Kasse? Mit dem Arzt?
Als PI weiss ich bei Status 7 und/oder EWG lieber rückfragen oder die Behandlung nur gegen Cash ausführen ggf. ablehnen.
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morpheus-06 schrieb:
Diese Auskunft hat mir die AOK Hauptverwaltung Stuttgart erteilt, nachdem ich hier Absetzungen gehabt habe. Dazu gab es auch ein Merkblatt.
Was tun streiten mit der Kasse? Mit dem Arzt?
Als PI weiss ich bei Status 7 und/oder EWG lieber rückfragen oder die Behandlung nur gegen Cash ausführen ggf. ablehnen.
@M83Axel: Lass Dir unbedingt sagen, aufgrund welcher Vorschrift Du die Vorabgenehmigung hättest einholen müssen und prüfe, ob das was man Dir nennt auch wirklich eine für Dich verbindliche Rechtsvorschrift ist (Verwaltungsvorschriften wie z.B. der FAQ des GKV-SV entfalten keine Außenwirkung). Lass uns mal wissen, wie es weitergeht!
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SGBV schrieb:
Sachleistungsprinzip - also streiten mit der Kasse, nicht mit dem Arzt. Ein Merkblatt verpflichtet rechtlich zu nichts. Möglicherweise besteht hier eine Gesetzes-/Richtlinien-/Rahmenvertragslücke, was nicht zu Lasten des Leistungserbringers gehen darf. Wenn der PI zu nichts verpflichtet ist, kann er gegen keine Rechtspflicht verstoßen. Hat er gegen nichts verstoßen, muss ihm die auf der Vo angegebene Kasse die Behandlung bezahlen. Will die Kasse hier eine Vorabgenehmigung, die durch den Leistungserbringer eingeholt wird, sollte sie das in den Rahmenvertrag schreiben oder es vom GKV-SV im G-BA in die Heilmittelrichtlinie einbringen lassen.
@M83Axel: Lass Dir unbedingt sagen, aufgrund welcher Vorschrift Du die Vorabgenehmigung hättest einholen müssen und prüfe, ob das was man Dir nennt auch wirklich eine für Dich verbindliche Rechtsvorschrift ist (Verwaltungsvorschriften wie z.B. der FAQ des GKV-SV entfalten keine Außenwirkung). Lass uns mal wissen, wie es weitergeht!
Hier ist eindeutig die Kasse in der Pflicht!
Allenfalls, könnte die Kasse den Arzt noch belangen, weil er die Berechtigung nicht geprüft hat. Merke: für den Arzt zählt die Versichertenkaste, wir müssen nur das Rp prüfen(was ja schon aufwenidg genug ist!)
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Alfred Kramer schrieb:
Wenn ich ein Rezept habe, auf dem die erforderlichen Daten stehen, v.a. Kassen- Nr. Mitglieds-Nr., dann führe ich die Behandlung durch. Soll ich jetzt auch noch bei jedem Rp. prüfen, ob der Patient Mitglied ist?
Hier ist eindeutig die Kasse in der Pflicht!
Allenfalls, könnte die Kasse den Arzt noch belangen, weil er die Berechtigung nicht geprüft hat. Merke: für den Arzt zählt die Versichertenkaste, wir müssen nur das Rp prüfen(was ja schon aufwenidg genug ist!)
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Wonderwoman schrieb:
Sehe ich auch so... wenn AOK draufsteht, dann haben die auch zu zahlen.
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morpheus-06 schrieb:
bei einem "normalen" Rezept bin ich ganz eurer Meinung. Es geht hier um Status 7 bzw. ein Kreuz bei EWG/CH, da weiss ich als PI, dass es Probleme mit der Bezahlung gibt.
Der VdeK-RV erwähnt diese Fälle sogar (§12) und möchte lediglich eine Papierrechnung - keine Rede von Vorab-Genehmigung:
Für Anspruchsberechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylBLG), dem Bundesvertriebenengesetz (BVFG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG), dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Bundessozialhilfegesetz (SGB XII), dem Häftlingshilfegesetz (HHG), dem Opferentschädigungsgesetz (OEG), dem Bundesinfektionsschutzgesetz (BInfSchG), dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) sowie Personen, die nach zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht im Auftrag ausländischer Krankenversicherungsträger betreut werden, ist der Krankenkasse eine Einzelrechnung in Papierform zu erstellen. Die Verordnung(en) ist/sind der monatlichen Abrechnung stets gesondert beizufügen.
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SGBV schrieb:
Ein Merkblatt der KBV für die Ärzte über die vertragsärztl. Versorgung ausl. Personen (
Link) entfaltet keine Rechtswirkung für Therapeuten. Entweder die Kasse kann ein "gehaltvolleres" Argument vorweisen oder ich würde klagen. "Man weiß es eben" oder "das hat die Hauptverwaltung gesagt" würdest Du bei allen anderen Absetzungsgründen auch nicht gelten lassen. Warum in diesem Fall so nachgiebig?
Der VdeK-RV erwähnt diese Fälle sogar (§12) und möchte lediglich eine Papierrechnung - keine Rede von Vorab-Genehmigung:
Für Anspruchsberechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylBLG), dem Bundesvertriebenengesetz (BVFG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG), dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Bundessozialhilfegesetz (SGB XII), dem Häftlingshilfegesetz (HHG), dem Opferentschädigungsgesetz (OEG), dem Bundesinfektionsschutzgesetz (BInfSchG), dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) sowie Personen, die nach zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht im Auftrag ausländischer Krankenversicherungsträger betreut werden, ist der Krankenkasse eine Einzelrechnung in Papierform zu erstellen. Die Verordnung(en) ist/sind der monatlichen Abrechnung stets gesondert beizufügen.
Zudem wird von den LSG verlangt, dass ein Therapeut sich -selbst wenn nötig täglich- davon überzeugt, ob sich Änderungen in Versicherungsfragen beim Versicherten ergeben haben.
Ob das nun praktikabel ist oder nicht ist denen völlig egal.
Die Richter setzen es voraus. (Fall Novitas z.B.)
ricardo588
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ricardo588 schrieb:
Stimmt.
Zudem wird von den LSG verlangt, dass ein Therapeut sich -selbst wenn nötig täglich- davon überzeugt, ob sich Änderungen in Versicherungsfragen beim Versicherten ergeben haben.
Ob das nun praktikabel ist oder nicht ist denen völlig egal.
Die Richter setzen es voraus. (Fall Novitas z.B.)
ricardo588
[14] b) Weiter setzt ein Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers voraus, dass er aus seiner professionellen Sicht ebenfalls die Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung des Versicherten mit dem verordneten Heilmittel überprüft und bejaht hat.
Und das ist der entscheidene Fehler in diesem Urteil. Es gibt keine Prüfprofession für Heilmittelerbringer. PT´s sind vorrangig fachlich qualifiziert und nicht verwaltungsrechtlich. Es gibt kein Ausbildungsfach "Rezeptprüfung" mit Staatsexamen. Manche junge Kollegen sehen nach ihrer Ausbidlung ein Rezept zum ersten Mal im Original, wenn sie einen ersten Job in der Praxis bekommen.
Dagegen hätte vor dem BVerf. weitergeklagt werden müssen. Denn die Prüfpflicht schränkt die Ausübung der Berufsfreiheit ein. Sie ist in ihrem Wesen und Umfang zwar rechtlich in den HMR seit 2001 geregelt. In der Praxis aber willkürlich und verlangt mit mittlerweile 30 - 40 % der Arbeitszeit eines Therapeuten eine Ausrichtung, die mit dem ursprünglichen Ziel des Therapeuten nichts mehr zu tun hat. Die Umsetzung der Prüfpflicht ist auch ungerecht, wenn Krankenhäuser 300.- Euro für einen erfolglosen Regressversuch bekommen und Therapeuten auf den Kosten sitzen bleiben.
Die Auswüchse des undemokratischen (GBA macht was er will), zentralistischen (Gesetzgeber will alles bis ins Kleinste regeln) Handels - ist fern ab der Wirklichkeit in diesem Lande. Erkennbar ist dies am Beispiel der Vorgabe des Status 0007. Weil es in der Praxis nicht händelbar ist, wird der Therapeut in finanzielle Gesamthaftung genommen.
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Xela schrieb:
Im BSG Urteil wird davon gesprochen, dass
[14] b) Weiter setzt ein Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers voraus, dass er aus seiner professionellen Sicht ebenfalls die Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung des Versicherten mit dem verordneten Heilmittel überprüft und bejaht hat.
Und das ist der entscheidene Fehler in diesem Urteil. Es gibt keine Prüfprofession für Heilmittelerbringer. PT´s sind vorrangig fachlich qualifiziert und nicht verwaltungsrechtlich. Es gibt kein Ausbildungsfach "Rezeptprüfung" mit Staatsexamen. Manche junge Kollegen sehen nach ihrer Ausbidlung ein Rezept zum ersten Mal im Original, wenn sie einen ersten Job in der Praxis bekommen.
Dagegen hätte vor dem BVerf. weitergeklagt werden müssen. Denn die Prüfpflicht schränkt die Ausübung der Berufsfreiheit ein. Sie ist in ihrem Wesen und Umfang zwar rechtlich in den HMR seit 2001 geregelt. In der Praxis aber willkürlich und verlangt mit mittlerweile 30 - 40 % der Arbeitszeit eines Therapeuten eine Ausrichtung, die mit dem ursprünglichen Ziel des Therapeuten nichts mehr zu tun hat. Die Umsetzung der Prüfpflicht ist auch ungerecht, wenn Krankenhäuser 300.- Euro für einen erfolglosen Regressversuch bekommen und Therapeuten auf den Kosten sitzen bleiben.
Die Auswüchse des undemokratischen (GBA macht was er will), zentralistischen (Gesetzgeber will alles bis ins Kleinste regeln) Handels - ist fern ab der Wirklichkeit in diesem Lande. Erkennbar ist dies am Beispiel der Vorgabe des Status 0007. Weil es in der Praxis nicht händelbar ist, wird der Therapeut in finanzielle Gesamthaftung genommen.
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SGBV schrieb:
Das BSG hat bei der Prüfpflicht auf Rahmenvertrag und Heilmittelrichtlinie (Gültigkeit der Verordnung) abgestellt. Bei Status 007 gibt es halt keine für Therapeuten verbindliche Regelung, was zu tun ist. Jedenfalls hat hier noch keiner eine benennen können. Aus professioneller Sicht hat der Therapeut daher m.E. die Leistung abgeben dürfen.
Uns wurde am Telefon gesagt dass wir nicht in unser ausgestellten Rechnungsnummer den Betrag erhalten sondern als gesonderten Posten/Überweisung. Es war sozusagen etwas unglücklich ausgedrückt meinte die Bearbeiterin. Bin ja mal gespannt ob dann auch wirklich alle beide Positionen überwiesen werden.
Grüße
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M83Axel schrieb:
Auflösung nach Telefonat mit der AOK:
Uns wurde am Telefon gesagt dass wir nicht in unser ausgestellten Rechnungsnummer den Betrag erhalten sondern als gesonderten Posten/Überweisung. Es war sozusagen etwas unglücklich ausgedrückt meinte die Bearbeiterin. Bin ja mal gespannt ob dann auch wirklich alle beide Positionen überwiesen werden.
Grüße
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SGBV schrieb:
Des Rätsels Lösung - vielen Dank für die Rückmeldung!
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SGBV schrieb:
Aus einem Merkblatt der KZBV:
Link "Zusätzlich ist auf dem Rezept durch das Auftragen des Versichertenstatus 10007 zu kennzeichnen, dass es sich um einen EWR/CH-Fall handelt. Dies gilt auch für die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln." (Dort steht übrigens, dass der Arzt den Patienten - nicht den Leistungserbringer! darauf hinweisen muss, dass vorab eine Genehmigung eingeholt werden muss.) Der GKV-Spitzenverband hat auf seiner Website Hinweise für Leistungserbringer - leider bleiben die Therapeuten unerwähnt GKV-Spitzenverband DVKA.
Arzneimittel dürfen zu Lasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse (auf Arzneiverordnungsblatt – Muster 16) verordnet werden, wenn die Kostenträgerfrage eindeutig geklärt ist. Auch hier sind die Bestimmungen über die wirtschaftliche Verordnungsweise zu beachten. Auf dem Rezept ist die von der aushelfenden Krankenkasse im Erfassungsschein bzw. auf der Krankenversichertenkarte angegebene Statusnummer (zum Beispiel 10007 bzw. 50007) zu übertragen. Dies gilt auch für die Verordnung von Heilmitteln. Verordnete Heilmittel bedürfen vor ihrer Lieferung der Genehmigung durch die aushelfende Krankenkasse.*** Ein Vorrat an Arzneimitteln speziell für die Zeit nach der Rückkehr in den Wohnstaat darf nicht verordnet werden; dies ist Sache der Krankenversicherung des Patienten im anderen Staat. Wird dem Patienten das Honorar privat auf Basis der GOZ in Rechnung gestellt, so dürfen Arznei- und Heilmittel nur auf Privatrezept verordnet werden.
Hast Du eine Rezeptkopie (ggf. von der AOK anfordern) - dann prüfen, ob aus der Heilmittelverordnung ersichtlich war, dass es sich nicht um einen regulär AOK-versicherten Patienten handelte.
Die Status-Nr. 7 ist entscheidend:
Außerdem wurden die HM-Vo-Vordrucke geändert (aus einer PT-Zeitschrift):
"Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat neue Vordrucke für Heilmittelverordnungen veröffentlicht. Diese gelten zum 01. April 2013. Die alten Vordrucke können weiterhin genutzt werden, bis sie aufgebraucht sind.
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[bearbeitet am 28.01.14 10:42]
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