Heilmittelrichtlinie und Abrechnung

morpheus-06

23.02.2017 19:02

Hatten wir auch schon, nach Widerspruch wurde dann alles bezahlt.

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stefan 302

25.02.2017 10:17

Beim Widerspruch sollte der Umfang der Leistung definiert werden, also z.B. warum KG und mT gemacht (werden mussten), denn der Widerspruch geht an den MDK und wird dort bewertet (was im übrigen auch PKK machen, allerdings nicht mit dem MDK, sondern mit eigenen Gutachtern.

Wenn schlüssig und kurz erklärt werden kann, warum der Umfang der Leistung erbracht werden musste, kann bei weiterer Ablehnung besser vom Anwalt argumentiert werden.

Falls jetzt (verständlicher Weise) Einsprüche kommen, dass wir nichts erklären müssen, dann ist das in dem Fall leider nicht so, denn hier verweist die Kasse auf den Rahmenvertrag:

§ 3
Art, Umfang und Abgabe der Leistungen

6.
Die Leistungen sind ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen. Sie haben dem nach § 70 SGB V allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Es ist darauf zu achten, dass die Leistungen nur in notwendigem Umfang in Anspruch genommen werden.

§ 4
Verordnung / Kooperation zwischen Leistungserbringer und Vertragsarzt / Behandlungsdurchführung

6.
Der Leistungserbringer und seine Mitarbeiter streben im Interesse einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln mit dem verordnenden Vertragsarzt eine enge Zusammenarbeit an. Dies gilt für den Beginn, die Durchführung und den Abschluss der Heilmittelbehandlung.

Im Klartext ist die Kasse berechtigt, dies anzuzweifeln (im neuen HMKZ wird dies auch deutlich so formuliert), der Nachweis liegt dann beim Therapeuten.
Ich kenne einige Fälle wo ablehnend entschieden wurde, aber auch zig Fälle wo klar bezahlt wurde, wenn der physioth. Befund, die Therapieplanung mit kurzer Begründung auch schlüssig ist.

Dies ist kein Fall der nicht schon längst in der ZM (z.B.) Anwendung findet, dort muss schon längst jede Zahnversorgung per Prüfung der KK genehmigt werden.

Ich beziehe hier jetzt keine Position für oder gegen die KK´en, ich lege nur die Rechtslage dar.

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Beim Widerspruch sollte der Umfang der Leistung definiert werden, also z.B. warum KG und mT gemacht (werden mussten), denn der Widerspruch geht an den MDK und wird dort bewertet (was im übrigen auch PKK machen, allerdings nicht mit dem MDK, sondern mit eigenen Gutachtern. Wenn schlüssig und kurz erklärt werden kann, warum der Umfang der Leistung erbracht werden musste, kann bei weiterer Ablehnung besser vom Anwalt argumentiert werden. Falls jetzt (verständlicher Weise) Einsprüche kommen, dass wir nichts erklären müssen, dann ist das in dem Fall leider nicht so, denn hier verweist die Kasse auf den Rahmenvertrag: § 3 Art, Umfang und Abgabe der Leistungen 6. Die Leistungen sind ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen. Sie haben dem nach § 70 SGB V allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Es ist darauf zu achten, dass die Leistungen nur [b][u]in notwendigem Umfang in Anspruch genommen werden.[/u][/b] § 4 Verordnung / Kooperation zwischen Leistungserbringer und Vertragsarzt / Behandlungsdurchführung 6. Der Leistungserbringer und seine Mitarbeiter streben im Interesse einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln mit dem verordnenden Vertragsarzt eine enge Zusammenarbeit an. Dies gilt für den Beginn, die Durchführung und den Abschluss der Heilmittelbehandlung. Im Klartext ist die Kasse berechtigt, dies anzuzweifeln (im neuen HMKZ wird dies auch deutlich so formuliert), der Nachweis liegt dann beim Therapeuten. Ich kenne einige Fälle wo ablehnend entschieden wurde, aber auch zig Fälle wo klar bezahlt wurde, wenn der physioth. Befund, die Therapieplanung mit kurzer Begründung auch schlüssig ist. Dies ist kein Fall der nicht schon längst in der ZM (z.B.) Anwendung findet, dort muss schon längst jede Zahnversorgung per Prüfung der KK genehmigt werden. Ich beziehe hier jetzt keine Position für oder gegen die KK´en, ich lege nur die Rechtslage dar.

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Es gibt 3 Beiträge

KaBa

23.02.2017 17:02

Hallo;

Habe ein Zahnarztrezept 6x MT, 6x KG und 6x Fango bei unserer Lieblingskasse abgerechnet, wurde
von der kranken Kasse auf D 1 nach unten korrigiert.
Ja , ich wurde vor ca. 3 Jahren darüber informiert, ich habe dem aber nicht zugestimmt.
So, wie geh ich vor, um mein Geld zu bekommen.

Danke und liebe Grüße KaBa

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