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WELCHER PHYSIOTHERAPEUT M/W/D HAT
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WIR WÜRDEN DICH BEHUTSAM, UNTER
SUPERVISION, IN DER THERAPIE VON
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WENN DU DANN FIT UND
ZULASSUNGSFÄHIG FÜR EINEN
SÄUGLINGSKURS BIST, UNTERSTÜTZEN
WIR DICH DABEI.
INTERESSE? DANN MELDE DICH. WIR
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DU HAST LUST DICH ZU VERÄNDERN?
WIR SUCHEN VERSTÄRKUNG!
Für u...
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kann ein Rezept a.d.R. mit ICD Code komplett abgelehnt werden, aufgrund "Überschreitung der Verordnungsmenge innerhalb und außerhalb des Regelfalls"?
Mir war bis jetzt nicht bewußt, das a.d.R. ein Verordnungslimit hat, wenn ein Genehmigungsverzicht vorliegt und aller 3 Monate der Arztbesuch ansteht.
Vielen Dank im voraus!
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harrylein schrieb:
Hallo zus.
kann ein Rezept a.d.R. mit ICD Code komplett abgelehnt werden, aufgrund "Überschreitung der Verordnungsmenge innerhalb und außerhalb des Regelfalls"?
Mir war bis jetzt nicht bewußt, das a.d.R. ein Verordnungslimit hat, wenn ein Genehmigungsverzicht vorliegt und aller 3 Monate der Arztbesuch ansteht.
Vielen Dank im voraus!
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morpheus-06 schrieb:
alles was nicht HMR-HMK konform ist kann abgesetzt werden.
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AngelMFA schrieb:
Das gibt es, D1 zum Beispiel darf nur 10x im Behandlungsfall verordnet werden...
der Absetzungsgrund wird mit Überschreitung der Verordnungsmenge a.d.R. begründet und ich kann nix finden - das es eine Einschränkung a.d.R. gibt!
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Die Vo. muss so ausgestellt sein, dass sie innerhalb von 12 Wochen fertig sein kann (HMR §8 Abs. 1).
Edit
interne Arbeitsanweisung des Spitzenverbandes der GKV an die Mitgliedskassen:
Die Anzahl der Behandlungseinheiten einer Verordnung außerhalb des Regelfalls ist maximal so zu bemessen, dass abhängig von der Behandlungsfrequenz spätestens nach 12 Wochen die Behandlung endet und eine ärztliche Kontrolle erfolgt. (HeilM-RL §8).
[bearbeitet am 11.07.13 18:34]
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morpheus-06 schrieb:
z.B. 36x KG adR, Frequenz 2x pro Woche = ungültige Vo. da die Leistungserbringung länger wie 12 Wochen dauert.
Die Vo. muss so ausgestellt sein, dass sie innerhalb von 12 Wochen fertig sein kann (HMR §8 Abs. 1).
Edit
interne Arbeitsanweisung des Spitzenverbandes der GKV an die Mitgliedskassen:
Die Anzahl der Behandlungseinheiten einer Verordnung außerhalb des Regelfalls ist maximal so zu bemessen, dass abhängig von der Behandlungsfrequenz spätestens nach 12 Wochen die Behandlung endet und eine ärztliche Kontrolle erfolgt. (HeilM-RL §8).
[bearbeitet am 11.07.13 18:34]
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harrylein schrieb:
es ist alles ordnungsgemäß ausgefüllt incl. ICD...
der Absetzungsgrund wird mit Überschreitung der Verordnungsmenge a.d.R. begründet und ich kann nix finden - das es eine Einschränkung a.d.R. gibt!
konkreter Fall:
1. Rezept a.d. R. ohne ICD vom 17.12.12 20x M + FA 2x pro Woche - > innerhalb von 10 Wochen abgearbeitet (wurde auch von KK bezahlt)
22.2.13 letzter Behandlungstermin
darauf Arztbesuch mit neuem Rezept:
2. Rezept a.d.R. mit ICD vom 6.3.13 20x M + FA -> auch innerhalb von 10 Wochen abgearbeitet
jetzt von KK komplett abgelehnt mit oben genannter Begründung: Überschreitung der Verordnungsmenge a.d.R.! -> Meines Wissens gibt es sowas doch nicht - deshalb ja a.d.R. mit der 3 Monats Frist... alles eingehalten.
Bevor ich der KK also an den Kragen gehen werde - wollte ich nur kurz fragen, ob ich was übersehen habe....
[bearbeitet am 11.07.13 18:52]
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erstes 10er auf 6mal gekürzt, auf meine Anfrage nach den 2. 10er rez. aus der laufenden Abrechnung : komplette absetzung, Rezept bereits bearbeitet, keine Mögl. zur Korrektur.
Besagte Pat.steht jetzt mit der 3. VO adR mit 10x Fango+Mass. auf der Matte; ich werd es beim Doc zur EV mit neuer Dg. machen lassen mit 6x.
[bearbeitet am 14.07.13 19:56]
[bearbeitet am 15.07.13 16:06]
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Neuling schrieb:
Genau das hatte ich auch,allerdings mit 2 rezepten fango+massage bei AOK. (es war nie D1)
erstes 10er auf 6mal gekürzt, auf meine Anfrage nach den 2. 10er rez. aus der laufenden Abrechnung : komplette absetzung, Rezept bereits bearbeitet, keine Mögl. zur Korrektur.
Besagte Pat.steht jetzt mit der 3. VO adR mit 10x Fango+Mass. auf der Matte; ich werd es beim Doc zur EV mit neuer Dg. machen lassen mit 6x.
[bearbeitet am 14.07.13 19:56]
[bearbeitet am 15.07.13 16:06]
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rudibam schrieb:
Bei Massage und D1 dürfen in einer Behandlungsserie maximal 10 Anwendungen erfolgen. Dabei ist es egal ob im Regelfall oder a.d.R.
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morpheus-06 schrieb:
für D1 richtig, für die KMT falsch!
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Neuling schrieb:
oki, also Massage unabhängig von D1 ebenso nur 10x - jetzt hab ichs geschnallt ;)
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morpheus-06 schrieb:
so wie es einige Kasse lt. HMR sehen: 10x im Regelfall und 10x adR und finis
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Neuling schrieb:
Wäre eine Weiterbehandlung mit 10x MT a.d.R. dann machbar? Laut telef. Auskunft Berufsverband ja, aber nach der letzten Absetzung bin ich vorsichtig geworden und frage lieber 10x nach als 10x gratis zu behandeln.
Worüber reden wir hier eigentlich???
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SGBV schrieb:
MT = Manuelle Therapie
Worüber reden wir hier eigentlich???
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rudibam schrieb:
Wieso ist das für KMT falsch?
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rudibam schrieb:
MT hat mit der Einschränkung nichts zu tun
Ausnahme: Therapien der Massage -> da hier die MLD drunter fällt und diese häufig aufgrund der Krankheitsbilder längerfristig verordnet werden muß...
daher würde eine Begrenzung der Massagetherapien a.d.R. auch eine Begrenzung der MLD bedeuten -> was nicht erwünscht ist...
also wurde der Passus über die Begrenzung der Verordnungsmenge für Massagetherapien a.d.R. vom G-BA vorerst gestrichen
steht alles in den von SGBV geposteten Links!
in meinem Fall geht es um Massagetherapie (nicht um MT)
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harrylein schrieb:
für alle Heilmittel gilt: a.d.R. die gleiche Verordnungsmenge wie innerhalb des Regelfalls
Ausnahme: Therapien der Massage -> da hier die MLD drunter fällt und diese häufig aufgrund der Krankheitsbilder längerfristig verordnet werden muß...
daher würde eine Begrenzung der Massagetherapien a.d.R. auch eine Begrenzung der MLD bedeuten -> was nicht erwünscht ist...
also wurde der Passus über die Begrenzung der Verordnungsmenge für Massagetherapien a.d.R. vom G-BA vorerst gestrichen
steht alles in den von SGBV geposteten Links!
in meinem Fall geht es um Massagetherapie (nicht um MT)
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rudibam schrieb:
Da habe ich mit meinen Freunden, den DAK-Mitarbeitern in Bremen, andere Erfahrungen. Ich schicke die Patienten zum Arzt zurück, oder rufe den Arzt selbst an, und lasse eine vernünftige Therapie verordnen. z.B. MT!!
Das stimmt nicht! Das gilt für kein HM und eben auch nicht für Massage.
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SGBV schrieb:
@ harrylein: "für alle Heilmittel gilt: a.d.R. die gleiche Verordnungsmenge wie innerhalb des Regelfalls. Ausnahme: Therapien der Massage..."
Das stimmt nicht! Das gilt für kein HM und eben auch nicht für Massage.
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harrylein schrieb:
soweit ist das ja alles klar! danke....
konkreter Fall:
1. Rezept a.d. R. ohne ICD vom 17.12.12 20x M + FA 2x pro Woche - > innerhalb von 10 Wochen abgearbeitet (wurde auch von KK bezahlt)
22.2.13 letzter Behandlungstermin
darauf Arztbesuch mit neuem Rezept:
2. Rezept a.d.R. mit ICD vom 6.3.13 20x M + FA -> auch innerhalb von 10 Wochen abgearbeitet
jetzt von KK komplett abgelehnt mit oben genannter Begründung: Überschreitung der Verordnungsmenge a.d.R.! -> Meines Wissens gibt es sowas doch nicht - deshalb ja a.d.R. mit der 3 Monats Frist... alles eingehalten.
Bevor ich der KK also an den Kragen gehen werde - wollte ich nur kurz fragen, ob ich was übersehen habe....
[bearbeitet am 11.07.13 18:52]
Falls Massage gemeint ist und 20x mit 2x wöchentl. verordnet war, setzt die Kasse das ab, weil sie adR nur 10x Massage möchte (merkwürdig nur, dass die 1. Vo mit 20x so durchgegangen ist).
Das steht so im FAQ des GKV-SV, ist aber nicht zulässig und rechtlich anfechtbar.
Die Kassen haben die neue HMR im G-BA 2011 nicht mit beschlossen, weil dort die Massagetherapien adR nicht begrenzt wurden. Jetzt setzen sie trotzdem ab. Lies das mal:
Deutsches Ärzteblatt: Heilmittelrichtlinie: Immer noch Beratungsbedarf (01.07.2011)
2011 wurde in HMR § 12 Abs. 5 eingefügt: "2Wurden „standardisierte Heilmittelkombinationen“ (D) nicht innerhalb des Regelfalls verordnet, können sie außerhalb des Regelfalls einmalig bis zu der im Regelfall vorgesehenen Gesamtverordnungsmenge verordnet werden." und in § 8 (Abs. 1 Satz 4) HMR sollte der Satz "Massagetherapien bis zu der im Regelfall zulässigen Höchstmenge begrenzt" eingefügt werden, durfte aber nicht. (siehe o.g. Links - beides übrigens Regelungen aus dem alten FAQ, die in die neue HMR einfließen sollten)
Für D1 gibt es also eine Begrenzung adR, für Massagen momentan jedoch nicht.
Der entscheidende Satz des G-BA lautet "Die Regelungen zur Verordnung außerhalb des Regelfalles bei Massagen und MLD werden in einem gesonderten Beratungsverfahren erörtert und folglich zu einem späteren Zeitpunkt in der Richtlinie abgebildet."
Ob es nun der Kasse passt oder nicht. Geh in den Widerspruch und nutze das Material aus den Links.
[bearbeitet am 11.07.13 19:32]
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Vielen Dank an euch!
Werde das am Montag mit der KK Mitarbeiterin mal telefonisch besprechen und schauen, ob sie den schriftlichen Weg gehen wollen oder so ein Einsehen haben.
Es war Massage gemeint und das nächste 20x Mass und Fango vom gleichen Pat. hab ich schon auf dem Thresen liegen (auch a.d.R. und ICD)
Werde schauen, was sie dazu sagt :kissing_closed_eyes:
Vielen Dank nochmal!
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harrylein schrieb:
Prima! :clap:
Vielen Dank an euch!
Werde das am Montag mit der KK Mitarbeiterin mal telefonisch besprechen und schauen, ob sie den schriftlichen Weg gehen wollen oder so ein Einsehen haben.
Es war Massage gemeint und das nächste 20x Mass und Fango vom gleichen Pat. hab ich schon auf dem Thresen liegen (auch a.d.R. und ICD)
Werde schauen, was sie dazu sagt :kissing_closed_eyes:
Vielen Dank nochmal!
Massage darf adR nur soviel verordnet werden wie innerhalb d. Regelfalls.
Das heisst: max. 10xMass innerhalb Regelfall und dann noch 10x a.d.R.
Wäre vorsichtig die Kasse anzurufen, da sie meiner Meinung nach das erste 20er-Rezept wahrscheinlich schon absetzen hätten können.
Und das Rezept das du grad abarbeitest würde definitv abgesetzt werden.
Grüße
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redbi schrieb:
Hallo harrylein,
Massage darf adR nur soviel verordnet werden wie innerhalb d. Regelfalls.
Das heisst: max. 10xMass innerhalb Regelfall und dann noch 10x a.d.R.
Wäre vorsichtig die Kasse anzurufen, da sie meiner Meinung nach das erste 20er-Rezept wahrscheinlich schon absetzen hätten können.
Und das Rezept das du grad abarbeitest würde definitv abgesetzt werden.
Grüße
Quelle?
(Bitte nicht antworten: alter FAQ zur HMR von 2004 oder jetziger FAQ, der wird nicht die oben angegebenen Fakten "dominieren" können - hast Du Dir die Mühe gemacht, den Text des G-BA zu lesen? So wie Du geschrieben hast, war die HMR von 2011 geplant mit § 8 Abs. 1 Satz 4, der wieder gestrichen werden musste. Wie kann er gelten, wenn er vor Verabschiedung der HMR 2011 vom G-BA gestrichen wurde???)
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SGBV schrieb:
redbi: "max. 10xMass innerhalb Regelfall und dann noch 10x a.d.R."
Quelle?
(Bitte nicht antworten: alter FAQ zur HMR von 2004 oder jetziger FAQ, der wird nicht die oben angegebenen Fakten "dominieren" können - hast Du Dir die Mühe gemacht, den Text des G-BA zu lesen? So wie Du geschrieben hast, war die HMR von 2011 geplant mit § 8 Abs. 1 Satz 4, der wieder gestrichen werden musste. Wie kann er gelten, wenn er vor Verabschiedung der HMR 2011 vom G-BA gestrichen wurde???)
HMR §8 Abs.1
...Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden...
und im Regelfall ist die KMT auf max. 10 Einheiten begrenzt.
...Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls:
• bis zu 18 Einheiten davon für Massagetechniken bis zu 10 Einheiten.
Und auf genau das beziehen sich die Kassen :unamused:
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morpheus-06 schrieb:
was mich dabei stört ist:
HMR §8 Abs.1
...Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden...
und im Regelfall ist die KMT auf max. 10 Einheiten begrenzt.
...Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls:
• bis zu 18 Einheiten davon für Massagetechniken bis zu 10 Einheiten.
Und auf genau das beziehen sich die Kassen :unamused:
ergo gibt es bisher doch keine Beschränkung (sonst wäre sie nicht nötig zu beschließen)
dieser Absatz ist jetzt bis zur entgültigen Klärung (MLD im Rahmen der Massagetherapie) gestrichen worden...
so verstehe ich das :kissing_closed_eyes:
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harrylein schrieb:
durch den §8 Absatz 1 Satz 4 der Neufassung soll!!!! die Verordnung von Massagen a.d.R. auf die vorgesehene Menge reduziert werden...
ergo gibt es bisher doch keine Beschränkung (sonst wäre sie nicht nötig zu beschließen)
dieser Absatz ist jetzt bis zur entgültigen Klärung (MLD im Rahmen der Massagetherapie) gestrichen worden...
so verstehe ich das :kissing_closed_eyes:
...Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden...
und im Regelfall ist die KMT auf max. 10 Einheiten begrenzt.
...Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls:
• bis zu 18 Einheiten davon für Massagetechniken bis zu 10 Einheiten.
steht schon seit 2004 in den HMR, ist also nichts Neues.
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morpheus-06 schrieb:
das:
...Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des § 7 Absatz 10 anzuwenden...
und im Regelfall ist die KMT auf max. 10 Einheiten begrenzt.
...Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls:
• bis zu 18 Einheiten davon für Massagetechniken bis zu 10 Einheiten.
steht schon seit 2004 in den HMR, ist also nichts Neues.
"Grundsätze der Verordnung im Regelfall sind auch auf adR anwenden" bezieht sich eben nicht auf alles im Regelfall, besonders nicht auf das, was mit Verordnungsmenge zu tun hat.(Das zitierte "bis zu 18 Einheiten gilt doch adR auch nicht, warum sollte dann adR der zweite Teil einer Wortgruppe "davon bis zu 10 x Massagetechniken" gelten?)
Sonst hätte man doch gar nicht planen müssen, § 8 Abs. 1 Satz 4 in die HMR aufzunehmen. Dann wäre die Begrenzung über diese Interpretation schon drin gewesen und man hätte eine klare Abgrenzung der MLD gehabt.
Der G-BA sagt ja auch, dass es künftig eine Begrenzung der Massagetherapien geben könnte, dass darüber aber erst bei der nächsten Fassung entschieden wird, und bis dahin gibt es keine Begrenzung adR. Sonst hätte der GKV-SV im G-BA ja auch die HMR 2011 mit beschlossen.
Die Kassen werden sich angesichts des dokumentierten Verfahrens im G-BA nicht auf eine Klage einlassen. Da wären sie ja blöd. Momentan kommen sie mit ihren Absetzungen bestimmt in der Mehrzahl der Fälle durch. Welcher PT kennt schon den Schriftverkehr von G-BA und Gesundheitsministerium?
P.S. Wahrscheinlich hat man 2004 vergessen, die Massage adR in den HMR zu begrenzen und das dann im FAQ einvernehmlich nachgeholt.
[bearbeitet am 12.07.13 09:36]
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SGBV schrieb:
Was ist dann mit D1? D1 war im Regelfall auch schon vor 2011 begrenzt. Wenn man den Satz "Grundsätze der Verordnung im Regelfall sind auch auf adR anwenden" auch auf Regelungen zur Verordnungsmenge beziehen könnte, wäre die Neuregelung mit einer Begrenzung zu D1 2011 nicht erforderlich gewesen (wenn man davon absieht, dass dann insgesamt 20x im und außerhalb dR möglich gewesen wären).
"Grundsätze der Verordnung im Regelfall sind auch auf adR anwenden" bezieht sich eben nicht auf alles im Regelfall, besonders nicht auf das, was mit Verordnungsmenge zu tun hat.(Das zitierte "bis zu 18 Einheiten gilt doch adR auch nicht, warum sollte dann adR der zweite Teil einer Wortgruppe "davon bis zu 10 x Massagetechniken" gelten?)
Sonst hätte man doch gar nicht planen müssen, § 8 Abs. 1 Satz 4 in die HMR aufzunehmen. Dann wäre die Begrenzung über diese Interpretation schon drin gewesen und man hätte eine klare Abgrenzung der MLD gehabt.
Der G-BA sagt ja auch, dass es künftig eine Begrenzung der Massagetherapien geben könnte, dass darüber aber erst bei der nächsten Fassung entschieden wird, und bis dahin gibt es keine Begrenzung adR. Sonst hätte der GKV-SV im G-BA ja auch die HMR 2011 mit beschlossen.
Die Kassen werden sich angesichts des dokumentierten Verfahrens im G-BA nicht auf eine Klage einlassen. Da wären sie ja blöd. Momentan kommen sie mit ihren Absetzungen bestimmt in der Mehrzahl der Fälle durch. Welcher PT kennt schon den Schriftverkehr von G-BA und Gesundheitsministerium?
P.S. Wahrscheinlich hat man 2004 vergessen, die Massage adR in den HMR zu begrenzen und das dann im FAQ einvernehmlich nachgeholt.
[bearbeitet am 12.07.13 09:36]
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SGBV schrieb:
Ich auch und der GKV-SV selbst auch, sonst hätte er im G-BA nicht dagegen gestimmt.
nach gefühlten 10 Weiterverbindungen wird die Dame (angeblich Fachpersonal für diesen Bereich) es mal prüfen...
sie wollte den Beschluss der G-BA gar nicht sehen - hat sie angeblich selber da... -> worauf ich sie dann fragte, wieso dann dieser Humbug gemacht wird :yum:
naja, jedenfalls wird sie sich melden - hab jetzt den ganzen Papierstapel mit Widerspruch hingefaxt...
Melde mich wieder!
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harrylein schrieb:
Kurze Zwischeninfo:
nach gefühlten 10 Weiterverbindungen wird die Dame (angeblich Fachpersonal für diesen Bereich) es mal prüfen...
sie wollte den Beschluss der G-BA gar nicht sehen - hat sie angeblich selber da... -> worauf ich sie dann fragte, wieso dann dieser Humbug gemacht wird :yum:
naja, jedenfalls wird sie sich melden - hab jetzt den ganzen Papierstapel mit Widerspruch hingefaxt...
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"Die Höchstverordnungsmenge für Massagen wurde überschritten. Außerhalb des Regelfalls können nur 10 Behandlungen verordnet werden. Die Verordnung wird einbehalten. "
Daraufhin habe ich dort angerufen und anschließend die von SGBV genannten Dokumente nebst Mahnung dorthin gefaxt.
Heute erhielt ich einen Anruf der netten Sachbearbeiterin , dass es bei der Absetzung bleibt.
Was nun ?
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Tarzan schrieb:
Habe Absetzung von der "günen" KK erhalten.
"Die Höchstverordnungsmenge für Massagen wurde überschritten. Außerhalb des Regelfalls können nur 10 Behandlungen verordnet werden. Die Verordnung wird einbehalten. "
Daraufhin habe ich dort angerufen und anschließend die von SGBV genannten Dokumente nebst Mahnung dorthin gefaxt.
Heute erhielt ich einen Anruf der netten Sachbearbeiterin , dass es bei der Absetzung bleibt.
Was nun ?
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morpheus-06 schrieb:
Klagen !
:)
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redbi schrieb:
Da ist wohl definitiv was an mir vorbei gegangen! Danke!
:)
Autor: harrylein Mehr als 10 Beiträge (38) 176698
Datum: 26.08.13 21:20
So: Nachdem ich nun mit Weiterleitung an das Sozialministerium (Referat 15; zuständig für KK´s) gedroht habe - zahlt die AOK das abgerechnete Rezept und das bereits in Behandlung befindliche 20er auch...
Hab zwar noch eins in der Warteschlange - aber das werde ich ändern lassen in KG - da der Medizinische Dienst der Meinung ist, aktive Therapie sei in diesem Fall angebrachter...
der Arzt bekommt jetzt ein Infoschreiben der AOK - den werde ich morgen mal vorbereiten und den Stand der Dinge mitteilen...
Vielen Dank nochmal für die hilfreiche Unterstützung!!!
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physiobogen schrieb:
Vielleicht erst mal Drohen. Scheint ja an manchen Stellen zu funktionieren.
Autor: harrylein Mehr als 10 Beiträge (38) 176698
Datum: 26.08.13 21:20
So: Nachdem ich nun mit Weiterleitung an das Sozialministerium (Referat 15; zuständig für KK´s) gedroht habe - zahlt die AOK das abgerechnete Rezept und das bereits in Behandlung befindliche 20er auch...
Hab zwar noch eins in der Warteschlange - aber das werde ich ändern lassen in KG - da der Medizinische Dienst der Meinung ist, aktive Therapie sei in diesem Fall angebrachter...
der Arzt bekommt jetzt ein Infoschreiben der AOK - den werde ich morgen mal vorbereiten und den Stand der Dinge mitteilen...
Vielen Dank nochmal für die hilfreiche Unterstützung!!!
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SGBV schrieb:
Ist M = Massage oder meinst Du Manuelle Therapie?
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Falls Massage gemeint ist und 20x mit 2x wöchentl. verordnet war, setzt die Kasse das ab, weil sie adR nur 10x Massage möchte (merkwürdig nur, dass die 1. Vo mit 20x so durchgegangen ist).
Das steht so im FAQ des GKV-SV, ist aber nicht zulässig und rechtlich anfechtbar.
Die Kassen haben die neue HMR im G-BA 2011 nicht mit beschlossen, weil dort die Massagetherapien adR nicht begrenzt wurden. Jetzt setzen sie trotzdem ab. Lies das mal:
Deutsches Ärzteblatt: Heilmittelrichtlinie: Immer noch Beratungsbedarf (01.07.2011)
2011 wurde in HMR § 12 Abs. 5 eingefügt: "2Wurden „standardisierte Heilmittelkombinationen“ (D) nicht innerhalb des Regelfalls verordnet, können sie außerhalb des Regelfalls einmalig bis zu der im Regelfall vorgesehenen Gesamtverordnungsmenge verordnet werden." und in § 8 (Abs. 1 Satz 4) HMR sollte der Satz "Massagetherapien bis zu der im Regelfall zulässigen Höchstmenge begrenzt" eingefügt werden, durfte aber nicht. (siehe o.g. Links - beides übrigens Regelungen aus dem alten FAQ, die in die neue HMR einfließen sollten)
Für D1 gibt es also eine Begrenzung adR, für Massagen momentan jedoch nicht.
Der entscheidende Satz des G-BA lautet "Die Regelungen zur Verordnung außerhalb des Regelfalles bei Massagen und MLD werden in einem gesonderten Beratungsverfahren erörtert und folglich zu einem späteren Zeitpunkt in der Richtlinie abgebildet."
Ob es nun der Kasse passt oder nicht. Geh in den Widerspruch und nutze das Material aus den Links.
[bearbeitet am 11.07.13 19:32]
wieder was gelernt :sunglasses:
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harrylein schrieb:
ok, dann hab ich den Passus falsch interpretiert... ich bin davon ausgegangen, das es nur für KMT incl. MLD Therapien keine Begrenzung derzeit gibt...
wieder was gelernt :sunglasses:
Nachdem ich der KK mit den 3 grünen Buchstaben nochmal eine Frist von 14 Tagen gegeben habe um die Sache zu "klären"...
bekomme ich heute die Antwort das "noch weitere Recherchen" nötig sind und die Dame im Urlaub ist :sunglasses:
hat irgendwas von Hinhaltetaktik und ich werde mir jetzt in der Woche überlegen, ob ich das über einen RA mal etwas "abkürze" :rage:
[bearbeitet am 30.07.13 13:14]
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Hab zwar noch eins in der Warteschlange - aber das werde ich ändern lassen in KG - da der Medizinische Dienst der Meinung ist, aktive Therapie sei in diesem Fall angebrachter... :hushed:
der Arzt bekommt jetzt ein Infoschreiben der AOK - den werde ich morgen mal vorbereiten und den Stand der Dinge mitteilen...
Vielen Dank nochmal für die hilfreiche Unterstützung!!!
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harrylein schrieb:
So: Nachdem ich nun mit Weiterleitung an das Sozialministerium (Referat 15; zuständig für KK´s) gedroht habe - zahlt die AOK das abgerechnete Rezept und das bereits in Behandlung befindliche 20er auch... :sunglasses:
Hab zwar noch eins in der Warteschlange - aber das werde ich ändern lassen in KG - da der Medizinische Dienst der Meinung ist, aktive Therapie sei in diesem Fall angebrachter... :hushed:
der Arzt bekommt jetzt ein Infoschreiben der AOK - den werde ich morgen mal vorbereiten und den Stand der Dinge mitteilen...
Vielen Dank nochmal für die hilfreiche Unterstützung!!!
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SGBV schrieb:
Glückwunsch! Schade nur, dass so viel Aufwand nötig ist, um zu bekommen, was einem zusteht.
Auf mein Verlangen hin bekomme ich das Ganze auch schriftlich bestätigt. Mal schauen, ob sie auch eine Begründung für Ihr Einlenken mit rein schreiben :kissing_closed_eyes:
Am Schluß (als Ihnen klar wurde, das die Nr. mit der ausgeschöpften Verordnungsmenge nicht aufgeht) haben sie dann die medizinische Notwendigkeit der Therapie angezweifelt (Medizinischer Dienst) -> nach einigen gezielten Fragen wurde klar: Entscheidung nach Aktenlage :hushed:
Danach war nur noch ein ca. 5min Gespräch nötig um klar zu stellen, das der Absetzungsgrund nicht mehr Gegenstand des Problem´s ist und damit die Zahlung zu erfolgen hat.
Letztendlich geht es jetzt darum, "aktive" Therapien zu verschreiben... was somit auch begrenzte Verordnungsmenge bedeutet.
Aber zunächst werde ich erstmal das Schreiben der AOK für den Arzt abwarten und schauen, was sie von Ihm nun "verlangen"...
[bearbeitet am 26.08.13 21:47]
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harrylein schrieb:
Danke und damit hast du definitiv recht...
Auf mein Verlangen hin bekomme ich das Ganze auch schriftlich bestätigt. Mal schauen, ob sie auch eine Begründung für Ihr Einlenken mit rein schreiben :kissing_closed_eyes:
Am Schluß (als Ihnen klar wurde, das die Nr. mit der ausgeschöpften Verordnungsmenge nicht aufgeht) haben sie dann die medizinische Notwendigkeit der Therapie angezweifelt (Medizinischer Dienst) -> nach einigen gezielten Fragen wurde klar: Entscheidung nach Aktenlage :hushed:
Danach war nur noch ein ca. 5min Gespräch nötig um klar zu stellen, das der Absetzungsgrund nicht mehr Gegenstand des Problem´s ist und damit die Zahlung zu erfolgen hat.
Letztendlich geht es jetzt darum, "aktive" Therapien zu verschreiben... was somit auch begrenzte Verordnungsmenge bedeutet.
Aber zunächst werde ich erstmal das Schreiben der AOK für den Arzt abwarten und schauen, was sie von Ihm nun "verlangen"...
[bearbeitet am 26.08.13 21:47]
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SGBV schrieb:
Die wollen keinen Präzedenzfall schaffen. Von den 10x adR werden die nicht generell und nicht schriftl. abrücken.
Hat evtl. schon mal jemand geklagt und kann mir ein AZ nennen? Ich werde wohl diesen Weg gehen müssen.
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Tarzan schrieb:
Mein Problem ist noch nicht gelöst. Die KK wird mir, lt. telefonischer Rücksprache, 2 aufeinanderfolgende Rezepte mit je 10 x Fango und Massage AdR. nicht bezahlen.
Hat evtl. schon mal jemand geklagt und kann mir ein AZ nennen? Ich werde wohl diesen Weg gehen müssen.
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Kitane schrieb:
Wieso klagen, du bist doch eindeutig im Unrecht. Wenn man den HMK nicht kennt und umsetzen kann, dann sollte man sich lieber vor der Behandlung mit der Kasse in Verbindung setzen, als hinter klagen. Oder das Rezept evt. zur Genehmigung faxen.
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SGBV schrieb:
Wieso ist er/sie im Unrecht? Die Begrenzung auf 10x Massage adR ist aus dem Heilmittelrichtlinienentwurf wieder gestrichen worden (alles oben erklärt), weshalb die Heilmittelrichtlinie von 2011 gegen die Stimme des GKV-SV beschlossen wurde. Deine Bemerkung ist daher unangebracht.
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rudibam schrieb:
Wo steht das geschrieben?
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SGBV schrieb:
http://www.physio.de/forum/abrechnung/absetzung-a.d.r/8/154999/155006
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Problem beschreiben
harrylein schrieb:
kurzer Zwischenstand:
Nachdem ich der KK mit den 3 grünen Buchstaben nochmal eine Frist von 14 Tagen gegeben habe um die Sache zu "klären"...
bekomme ich heute die Antwort das "noch weitere Recherchen" nötig sind und die Dame im Urlaub ist :sunglasses:
hat irgendwas von Hinhaltetaktik und ich werde mir jetzt in der Woche überlegen, ob ich das über einen RA mal etwas "abkürze" :rage:
[bearbeitet am 30.07.13 13:14]
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